Hc De Otoriino

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO







FACULTAD




HISTORIA CLINICA : RESPIRATORIO



GRUPO: 2357



FECHA DE ENTREGA:27 de Febrero de 2012

HISTORIA CLINICA








INTERROGATORIO


Paciente Marcin Gómez Zaim, edad de 10 años, soltero de religión católica, Estado consiente.


FECHA DE INGRESO


Se presenta en estado lucido el día 3 deFebrero de 2012 acompañado de su madre.




NÚMERO DE EXPEDIENTE


Con numero de seguro social 23445198524

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN


NOMBRES DEL PACIENTE

Zaim Marcin Gómez de sexo masculino con edad de 10 años. Nació en San Pedro la Mesa Estado de México. Actualmente reside en el mismo lugar. Tiene por ocupación Estudiante de primaria.

ANTECEDENTES PRELIMINARES
Presentaconsistente prurito nasal, estornudos y congestión nasal. Los síntomas se presentan 4 veces a la semana

MOTIVO DE LA CONSULTA.
Presento Estornudos y congestión nasal

I. RESUMEN CLÍNICO O PADECIMIENTO ACTUAL

Con cuadro clínico desde los 2 años de edad consistente en prurito nasal, estornudos y congestión nasal. Los síntomas se presentan 4 veces a la semana y no afectan su calidad devida. Consultó a varios médicos, recibiendo diferentes tratamientos

INICIO
Se presenta desde hace 8 años cuando el paciente tenía 2 años, prurito nasal, estornudos y congestión nasal. Los síntomas se presentan 4 veces a la semana y no afectan su calidad de vida. Consultó a varios médicos, recibiendo diferentes tratamientos

A presentado congestión nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal.se queja de poseer un resfrío persistente y/o recurrente. Se frota habitualmente la nariz o hacen gesticulaciones faciales para aliviar el prurito nasal existente, lo que puede producir una línea transversal en el dorso de la nariz. Presenta “ojeras”. La mucosa nasal se observa inflamada, de coloración rosa pálida, con presencia de secreción hialina.

Se observa crecimiento de los cornetesinferiores y medios

II. INTERROGATORIO

A. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Presenta Buenos habitos de higiene, tiene una buena alimentación en calidad y cantidad, cumple con las principales inmunizaciones

1. SERVICIOS DOMICILIARIOS
Su casa es propia tiene buena ventilación ya que cuenta con espacio suficiente para las 4 personas que habitan además de que el piso es decemento y techo de concreto se tienen algunos animales como un perro y un gato



B. ANTECENDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Los abuelos paternos ya no viven pero se desconocen las causas de la muerte

Los abuelos maternos murieron en un accidente de automóvil


C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS
Sus antecedentes solo son gripas en diferentes épocas de su vidaasi como infecciones ligeras en el estomago.

No presenta ninguna adicción el paciente



D. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
o Aparato digestivo; el paciente no refiere dolor o malestar alguno
o Aparato respiratorio: obstrucción nasal, rinorrea, diseña, epitaxis, tos, expectoración, epistaxis, cianosis y hemoptisis.
o Aparato cardiovascular: aparentemente sinalteraciones
o Aparato Urinario: aumento de número de micciones,

o Endocrino: sin alteracciones referidas.
o Sistema Hematopoyético: sin datos relevantes
o Sistema Nervioso: ligera cefalea
o Sistema músculo esquelético: sin alteraciones
o Aparato tegumentario: prurito


Se puede sospechar de una rinitis










o EXPLORACIÓN FÍSICA


o Su peso esde 30 kg, con una talla de 126 cm perímetro cefálico de 52,perímetro torácico normal.

SIGNOS VITALES

Pulso 95 por minuto
Temp.. 36.5 grados Centígrados
T/A 120/89 mm /Hg
FR 18 por minuto
FC. 75 por minuto.



RESUMEN CLINICO:
Paciente masculino de 10 años de edad se presenta a consulta por problema respiratorio afectando con una antigüedad y con síntomas presentado congestión...