HC Dengue
Páginas: 7 (1613 palabras)
Publicado: 29 de abril de 2015
FCM - UNAH
Historia Clínica
Medicina Interna I
Catedrático: Dr. Manfredo Turcios
Miércoles 17 de Septiembre de 2014
•
N° de Expediente: 231-82-38
•
Nombre completo: Denia Mercedes Barahona
•
Sexo: Femenino
•
Edad: 38 años
•
Lugar y fecha de nacimiento: Distrito Central, Fco. Morazán – 22 de junio de 1976
•
Raza: Mestiza
•
Estado civil: Soltera
•
Religión: Católica
•Escolaridad: Perito Mercantil
•
Ocupación: Estilista
•
Residencia actual: Colonia La Joya, Bloque 16, frente al Kinder “Dulce Hogar”
•
Informante: La paciente
•
Confiabilidad: Confiable
•
Sala: Medicina “A” de Mujeres, H.E.U.
•
Cama #:12
•
Fecha de ingreso: Miércoles 10 de Septiembre de 2014
•
Fecha de elaboración de la historia clínica: Viernes 12 de junio de 2014
•
Historiador (es): LuccyTilguant y Marcela Godoy, estudiantes de 5to año de Medicina
Datos Generales
Síntoma Principal: Fiebre, cefalea, dolor ocular, dolor
abdominal y vómitos.
Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente refiere fiebre desde hace una semana, cuantificada en ocasiones con
temperaturas de 38 y 40° C, de inicio súbito, continua, acompañada de escalofríos,
diaforesis y debilidad.
Concomitantementerefiere cefalea holocraneana, dolor en ambos ojos, dolor
abdominal en cuadrante superior derecho, intenso, de carácter opresivo, continuo,
irradiado hacia el cuadrante superior izquierdo, náuseas, vómitos en tres ocasiones en
un mismo día, el primer episodio con contenido bilioso, el segundo con contenido
acuoso de aproximadamente 250 mL, y el tercer episodio con contenido alimentario,
mialgias,artralgias y petequias en ambos miembros superiores e inferiores de igual
tiempo de evolución; niega epistaxis, hiperemia conjuntival, dolor torácico, disnea.
La paciente comentó haber ingerido ibuprofeno (1 tableta de 500 mg) y acetaminofén
(1 tableta de 500 mg) al mismo tiempo en una ocasión; afirmo que estos medicamentos
aliviaron el malestar durante 5 horas, y luego los síntomas reincidieron. Funciones Orgánicas Generales
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño
ANTES DE LA
ENFERMEDAD
DURANTE LA
ENFERMEDAD
RELACIÓN
3 tiempos/día
1 tiempo/día
Disminuido
1 Litro/día
3 Litros/día
Aumentado
5-10 veces/día
5-10 veces/día
Sin cambio
3 veces/día
1 vez/día
Disminuido
8-10 horas/día
< 1 hora/día
Disminuido
Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas
• General:
Afirma: Fiebre ydebilidad
referido en la HEA.
Niega: Pérdida de peso.
• Sistema nervioso:
Niega: Mareo, vértigo, desmayo,
convulsiones.
• Cabeza:
Afirma: Cefalea referido en la
HEA.
Niega: Lesiones, masas,
alopecia, ectoparásitos, prurito.
• Ojos:
Afirma: dolor en ambos ojos
referido en la HEA.
Niega: Visión borrosa, diplopía,
hiperemia, epifora, fotofobia,
prurito.
• Oídos:
Niega: Hipoacusia, tinnitus,
otalgia,otorrea, otorragia,
prurito.
• Nariz y senos paranasales:
Niega: Congestión nasal,
rinorrea, epistaxis, estornudos,
prurito, hiposmia.
• Boca y garganta:
Afirma: Resequedad bucal desde
hace una semana.
Niega: Queilitis, queilosis,
disfagia, odinofagia, gingivitis,
gingivorragia, disfonía.
• Cuello:
Niega: Rigidez, dolor, lesiones,
masas.
•
Mamas:
Niega: Dolor, secreción,
lesiones, masas.
•Aparato respiratorio:
Niega: Tos, expectoración,
hemoptisis, disnea, dolor.
• Sistema cardiovascular:
Niega: Dolor precordial,
palpitaciones, edema, cianosis,
síncope, claudicación
intermitente, venas varicosas.
• Aparato digestivo:
Afirma: Dolor en cuadrante
superior derecho, hiporexia,
náuseas y vómitos referido en
la HEA.
Niega: Pirosis, regurgitación,
hematemesis, diarrea,
estreñimiento,eructos y
flatulencia excesiva, tenesmo,
hipocolia, melena,
hemotoquezia.
• Aparato genitourinario:
Niega: Disuria, poliuria,
polaquiuria, oliguria, anuria,
nicturia, tenesmo vesical,
incontinencia, piuria,
hematuria, coluria, secreción,
prurito, lesiones.
• Sistema musculoesquelético:
Afirma: Mialgias y artralgias
referido en la HEA.
Niega: Rigidez, lumbalgia,
parálisis, traumas.
• Piel y faneras:...
Historia Clínica
Medicina Interna I
Catedrático: Dr. Manfredo Turcios
Miércoles 17 de Septiembre de 2014
•
N° de Expediente: 231-82-38
•
Nombre completo: Denia Mercedes Barahona
•
Sexo: Femenino
•
Edad: 38 años
•
Lugar y fecha de nacimiento: Distrito Central, Fco. Morazán – 22 de junio de 1976
•
Raza: Mestiza
•
Estado civil: Soltera
•
Religión: Católica
•Escolaridad: Perito Mercantil
•
Ocupación: Estilista
•
Residencia actual: Colonia La Joya, Bloque 16, frente al Kinder “Dulce Hogar”
•
Informante: La paciente
•
Confiabilidad: Confiable
•
Sala: Medicina “A” de Mujeres, H.E.U.
•
Cama #:12
•
Fecha de ingreso: Miércoles 10 de Septiembre de 2014
•
Fecha de elaboración de la historia clínica: Viernes 12 de junio de 2014
•
Historiador (es): LuccyTilguant y Marcela Godoy, estudiantes de 5to año de Medicina
Datos Generales
Síntoma Principal: Fiebre, cefalea, dolor ocular, dolor
abdominal y vómitos.
Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente refiere fiebre desde hace una semana, cuantificada en ocasiones con
temperaturas de 38 y 40° C, de inicio súbito, continua, acompañada de escalofríos,
diaforesis y debilidad.
Concomitantementerefiere cefalea holocraneana, dolor en ambos ojos, dolor
abdominal en cuadrante superior derecho, intenso, de carácter opresivo, continuo,
irradiado hacia el cuadrante superior izquierdo, náuseas, vómitos en tres ocasiones en
un mismo día, el primer episodio con contenido bilioso, el segundo con contenido
acuoso de aproximadamente 250 mL, y el tercer episodio con contenido alimentario,
mialgias,artralgias y petequias en ambos miembros superiores e inferiores de igual
tiempo de evolución; niega epistaxis, hiperemia conjuntival, dolor torácico, disnea.
La paciente comentó haber ingerido ibuprofeno (1 tableta de 500 mg) y acetaminofén
(1 tableta de 500 mg) al mismo tiempo en una ocasión; afirmo que estos medicamentos
aliviaron el malestar durante 5 horas, y luego los síntomas reincidieron. Funciones Orgánicas Generales
Apetito
Sed
Micción
Defecación
Sueño
ANTES DE LA
ENFERMEDAD
DURANTE LA
ENFERMEDAD
RELACIÓN
3 tiempos/día
1 tiempo/día
Disminuido
1 Litro/día
3 Litros/día
Aumentado
5-10 veces/día
5-10 veces/día
Sin cambio
3 veces/día
1 vez/día
Disminuido
8-10 horas/día
< 1 hora/día
Disminuido
Interrogatorio por Órganos, Aparatos y Sistemas
• General:
Afirma: Fiebre ydebilidad
referido en la HEA.
Niega: Pérdida de peso.
• Sistema nervioso:
Niega: Mareo, vértigo, desmayo,
convulsiones.
• Cabeza:
Afirma: Cefalea referido en la
HEA.
Niega: Lesiones, masas,
alopecia, ectoparásitos, prurito.
• Ojos:
Afirma: dolor en ambos ojos
referido en la HEA.
Niega: Visión borrosa, diplopía,
hiperemia, epifora, fotofobia,
prurito.
• Oídos:
Niega: Hipoacusia, tinnitus,
otalgia,otorrea, otorragia,
prurito.
• Nariz y senos paranasales:
Niega: Congestión nasal,
rinorrea, epistaxis, estornudos,
prurito, hiposmia.
• Boca y garganta:
Afirma: Resequedad bucal desde
hace una semana.
Niega: Queilitis, queilosis,
disfagia, odinofagia, gingivitis,
gingivorragia, disfonía.
• Cuello:
Niega: Rigidez, dolor, lesiones,
masas.
•
Mamas:
Niega: Dolor, secreción,
lesiones, masas.
•Aparato respiratorio:
Niega: Tos, expectoración,
hemoptisis, disnea, dolor.
• Sistema cardiovascular:
Niega: Dolor precordial,
palpitaciones, edema, cianosis,
síncope, claudicación
intermitente, venas varicosas.
• Aparato digestivo:
Afirma: Dolor en cuadrante
superior derecho, hiporexia,
náuseas y vómitos referido en
la HEA.
Niega: Pirosis, regurgitación,
hematemesis, diarrea,
estreñimiento,eructos y
flatulencia excesiva, tenesmo,
hipocolia, melena,
hemotoquezia.
• Aparato genitourinario:
Niega: Disuria, poliuria,
polaquiuria, oliguria, anuria,
nicturia, tenesmo vesical,
incontinencia, piuria,
hematuria, coluria, secreción,
prurito, lesiones.
• Sistema musculoesquelético:
Afirma: Mialgias y artralgias
referido en la HEA.
Niega: Rigidez, lumbalgia,
parálisis, traumas.
• Piel y faneras:...
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