HC DR CASTAÑEDA

ANAMNESIS
FECHA: 10/08/11
HORA: 8:00am

1. FILIACIÓN :

a) NOMBRE Y APELLIDOS : Hermis Centurion Leonardo
b) EDAD : 5 año y 2 meses
c) SEXO : Masculino
d) FECHA DE NACIMIENTO : 27/06/2009
e) LUGAR DE NACIMIENTO : Condorcanqui - Amazonas
f)PROCEDENCIA : Condorcanqui - Amazonas
g) PERSONA RESPONSABLE : Violeta Leonardo Flores (mamá - 38 años)
h) DIRECCIÓN : Localidad de Condorcanqui - Amazonas
i) FECHA DE INGRESO : 25/08/2014
j) RELIGIÓN : católica

2. INFORMANTE :

NOMBRE Y APELLIDOS : Violeta Leonardo Flores
PARENTESCO : Madre
EDAD : 38 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior
GRADO DE INFORMACIÓN :indirecta – confiable

3. ENFERMEDAD ACTUAL :
MC: Tos, Fiebre, referida del Hospital de Bagua con el diagnóstico de Enfisema Subcutáneo
TE: 5 días. Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo

3.1. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:
Taquipnea
Fiebre
Tos seca
Dolor torácico
3.2. RELATO CRONOLÓGICO:
Familiar (madre) refiere que paciente 5 días antes de ingreso (20/08/2014) presenta dificultad respiratoria en reposo, la madre describe la respiración como jadeante.
Concomitantemente el paciente presenta dolor torácico de localización esternal que no aliviaba con posiciones antálgicas y no refiere irradiación, madre refiere que paciente lloraba con el dolor.

4 días antes de ingreso (21/08/2014) por persistencia de síntomas y agravanmiento de estos madre decidetrasladar al paciente al centro de salud de la localidad en donde lo nebulizan y le administran dexametasona, asimismo le administran antibióticos de los cuales no refiere nombre ni posología.

3 días antes de ingreso (22/08/2014) Paciente se encuentra en su domicilio, familiar refiere notar hinchazón de región malar y que con el paso de las horas irradia hacia región palpebral, el edema nopresentaba fóvea. Sintomas anteriores persisten aunque ha habido una disminución de su intensidad.

2 días antes de ingreso (23/08/2014) Paciente es trasladado al hospital de Bagua en donde le diagnostican enfisema subcutáneo, posteriormente le administran penicilina, lo nebulizan, le indican Rx de torax, confirmando el diagnostico.

El día del ingreso (25/08/2014), Por persistencia de síntomaspaciente es referido del hospital de Bagua al HNAAA, para estudios de mayor complejidad y poder solucionar el cuadro y asimismo poder determinar la etiología.



MEDICACIÓN HABITUAL: Niega


FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO : disminuido, al dia de la realización de la HC, madre manifiesta que el apetito del paciente ya se normalizo.
SED : Conservada, 1 litro de agua / dia
ORINA : 4v/d , características normales, coloración ambar.
DEPOSICIONES : 1 v/d de consistencia blanda, color amarillo
SUEÑO : Conservado, durante el cuadro el sueño era interrumpido por el dolor.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
4.1.1. PRENATALES :
EDAD GESTACIONAL : 39 sem.
N° DE GESTA: 1 hijo
CPN : Sí. 9 controles
VACUNAS : Completas para laedad, no muestra carnet
ENF. EN EL EMBARAZO : Niega
FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: Niega
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega

4.1.2. NATALES:
TIPO DE PARTO : Eutocico (39 semanas)
LUGAR : Bagua chica
ATENDIDO POR : Gíneco – Obstetra
FÁRMACOS USADOS : Desconoce

PESO : 3800 g
TALLA : 53cm
PC : 34cm
PT : 32cm
APGAR : 1min = 9;5min = 9
LLANTO : inmediato al nacimiento

4.1.3. POST NATALES :
Periodo neonatal: Niega cianosis , ictericia, convulsiones, temblores, vomitos, anomalias congenitas.
CAIDA DEL CORDÓN: 7 días.
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Motor grueso: sostiene la cabeza (2 meses); se voltea ( 4m) se sienta con apoyo (8m); se sienta solo (9m)
Motor fino: agarra el...