HC Dr Casta Eda

HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

ANAMNESIS

FECHA DE REALIZACION: 17/03/2015 HORA: 9.00 am.

1. FILIACIÓN :
NOMBRE Y APELLIDOS: Rafhael Delgado Tello
EDAD: .3 años + 8 meses SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 22/06/2011 LUGAR DE NACIMIENTO: Jaén
NOMBRE DEL PADRE: Nerli Delgado Soto
NOMBRE DE LA MADRE: Melva Tello Castillo (45 años)
DIRECCIÓN: calle san san martin 212 ( Jaen )
PROCEDENCIA:Jaen
FECHA DE INGRESO : 14 /03/15 HORA ( 12:50 am )

2. INFORMANTE :
NOMBRE Y APELLIDOS: Melva Tello Castillo
INFORMACIÓN: Confiable
PARENTESCO: Madre EDAD: 45 años
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior (Enfermeria)

3. ENFERMEDAD ACTUAL :
MOTIVO DE INGRESO:
1. Mantenimiento de catéter porth
2. Fiebre 40°C

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 días
INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo

3.1. SÍNTOMAS O SIGNOSPRINCIPALES:

1. Fiebre 40°C


3.2. RELATO CRONOLÓGICO:

Madre refiere que 2dai paciente presenta fiebre cuantificada en 38.5°C y vómitos explosivos 2veces por día con contenido alimenticio, sin rastros de sangre . Fiebre persiste a pesar de recibir paracetamol , llegando a picos de 40°C
El día Sábado 14 de marzo 2015 paciente llega al HNAAA para mantenimiento de catéter port (24 set 2014) y porpresentar fiebre cuantificada en 40°C

3.3. Medicación recibida:

FENOBARBITAL: 35mg c/12h
ACIDO VALPROICO: 1cm c/8h
BACLOFENO : 1tab c/12h
OMEPRAZOL

EMERGENCIA DE HNAAA
FR 25 PULSO125 T 37.9 PESO;11Kg
El dia de ayer presenta vomitos . el dia de su ingreso por emergencia presenta fiebre de 39° C . ha recibido almuerzo por SNG sin presentar vómitos
Palido ++/+++ ,febril , no dificultadrespiratoria, no tirajes
No soplos
1 dieta licuada
2.-CFV
3.-Metamizol
4.-Ac valproico
5.-Fenobarbital
6.-Baclofeno
7.-Omeprazol
8.-Dimenhidrinato
9.-Lacctulosa

3.4. Funciones biológicas (09/03/14):
APETITO: tolera sonda nasograstrica , LICUADOS , pediashure
SED: conservada
ORINA: Conservada De características normales , no espuma, no rastros de sangre (DOLOR)
DEPOSICIONES: no realizadeposiciones hace 4 dias ( lactulosa)
SUEÑO: conservado 7horas

3. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

4.1.1. PRENATALES :

EDAD GESTACIONAL: 40 semanas.
VACUNAS: vacunas completas según calendario ( no mostro carnet de vacunación ) hasta 1año 6 meses
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niega
FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: No refiere
NUMERO DE CONTROLES : MAS DE 9 (menciona que noconsume acido fólico ni sulfato ferroso )
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega
Nº DE GESTACIÓN: 02 Nº DE HIJO: 02
4.1.2. NATALES:

TIPO DE PARTO: Cesárea ( NO TRABAJO DE PARTO , MACROSOMICO, MADRE AÑOSA)
LUGAR: Hospital del Seguro ( JAEN )
ATENDIDO POR: Ginecólogo.
FÁRMACOS USADOS:(No refiere) PESO: 3.900 gr. TALLA: 57cm LANTO: Si.

4.1.3 POST NATALES:

No refiere

DESARROLLO PSICOMOTOR: ( antes del1año 6 meses del incio de los sintomas)

Motor grueso: sostiene la cabeza (3 meses) , sienta solo ( a los 5 meses) , se voltea, gatea poco
Motor fino: agarra el objeto con toda la mano, coge el objeto con pulgar e índice (12 meses)
Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve , sigue objetos con mirada , voltea hacia un sonido, reconoce a distancia la voz de la madre
Personal social:sonríe, bebe de una taza, no usa cuchara, no se desviste, no ayuda a vestirse, no se viste solo , no control de esfinteres ,
Lenguaje: primeras palabras ( mamá ) , no junta dos palabras, no dice oraciones simples

ALIMENTACIÓN:

Lactancia materna: hasta 1año 3 meses
Alimentación complementaria: leche en formula desde nacimiento
Alimentación actual: batidos , jugos , leche.



4.2.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Paciente que empieza a caminar al 1año 3 meses y presenta tres 3 meses después dificultad progresiva al caminar, tendencia fácil a las caídas, incapacidad para sostenerse en pie, concomitantemente aparece movimientos involuntarios mioclónicos en miembros inferiores por lo cual acude a neuropediatra particular(recomendándole acudir a lima para estudios). Durante los siguientes...