hc endocrinologia


HISTORIA CLINICA.

I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Bernardo Vargas Pinto
Edad: 49 años
Fecha de nacimiento: 20-04-65
Género: Masculino
Estado Civil: Casado
Ocupación: Albañil
Dirección: Barrio Belén, calle San Antonio
Remisión: Hospital Japonés
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Paciente colabora con las informaciones
Fecha de ingreso: 07 deseptiembre de 2014

II. MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado al orinar (hematuria), Dificultad para orinar (Disuria), dolor en la región lumbar (lumbalgia) y fiebre (alzas térmicas)

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere dolor hace 5 días de evolución lumbalgia de tipo cólico que se irradia al escroto. Paciente con alzas térmicas no cuantificas, Disuria, hematuria, Paciente con polaquiuria y nictúriaorinando en 5 oportunidades, Hace 5 días el paciente fue tratado en el Hospital Japonés, en el cual se le han suministrado paracetamol y antibióticos y calmante, no pasando el dolor el paciente viene ingresa en este centro de salud.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patológicos:
Diabetes Mellitus Tipo II descompensada
HTA grado I

-No patológicos:
Paciente ha dejado el alcoholismo hace 4meses

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (Fallecido) Hipertensión arterial, su padre se ha muerto, por un golpe en la cabeza al caer en la ducha.
Madre (Fallecida) con diabetes y hipertensión arterial, se interno por enfermedades gástricas y después tenía un hidrotórax pulmonar se complico causando la muerte de la paciente.






V. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales:Refiere dolor tipo cólico en la región lumbar , con puño percusión positiva (ángulo costovertebral), hace aproximadamente 5 días, también refiere alzas térmicas no cuantificas. Paciente refiere disuria, hematuria, polaquiuria,nauseas.
Piel y mucosas: Rosadas y hidratadas.

Sistema Neurosensorial:
-Ojos: pupilas: isocorico , fotoreagente
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos dealta y baja intensidad.
-Nariz: refiere tener una buena agudeza olfatoria.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores,palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.
Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, pruritoanal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Presente poliaquiuria, hematuria, disuria.

Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos,alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso.
Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Paciente refiere lumbalgia

Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio.
Sistema nervioso: Niegaparestesias, irritabilidad,temblor, convulsiones, , disestesias, ánimo, convulsiones, desmayos.






VI. EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético,...