Hc faringoamigdalitis
Páginas: 8 (1772 palabras)
Publicado: 7 de julio de 2011
HISTORIA CLINICA FARINGOAMIGDALITIS
Fecha: 19/06/2011 Hora: 19:00pm
Lugar: Hospital Cantonal Machachi
DATOS DE FILIACIÓN DE PACIENTE:
Nombres: Eduardo Alejandro Pérez Oña
Estado Civil: Casado
Edad: 33 años
Sexo: masculino
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Ecuatoriana
Religión: Católica
Instrucción: Secundaria incompleta (2do curso)
Ocupación: Albañil
Profesión: Ninguna
Lugar deNacimiento: Machachi
Residencia Habitual: Machachi
Residencia Ocasional: Ninguna
Dirección: Hugo Espín #125 y Malvas
Grupo Sanguíneo: O+
Lateralidad: Derecho
En caso de Emergencia informar a: María Pozo
Parentesco: Esposa Teléfono: 098457986
Fuente de información: Directa
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de la garganta
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente refiere que hace 48 horas aproximadamente,presenta dolor en orofaringe, siendo de leve intensidad al inicio pero que ha ido aumentando hasta llegar a ser severo, teniendo como causa aparente exposición prolongada a polvo. El dolor es de tipo urente, que se inicia en la faringe y se irradia hacia amígdalas y oído medio, teniendo como síntomas acompañantes disfonía y alza térmica de 37.5°C. En relación con los alimentos presenta disfagia yodinfagia, no presenta relación con vómito, micción, defecación ni decúbitos. En relación con los medicamentos se autoadministró paracetamol de 500mg por una ocasión con lo que disminuyó el dolor y el alza térmica por unas horas pero después se exacerba. El dolor es constante durante todo el día. Al momento el paciente se encuentra álgico y febril.
ANTECEDENTES:
Antecedentes PatológicosPersonales y Quirúrgicos:
Varicela a los 5 años de edad.
No presenta intervenciones quirúrgicas
Hábitos
Tabaco: Fuma 2 cigarrillos diarios desde los 17 años de edad.
Alcohol: Ingiere alcohol 1 vez a la semana hasta llegar a la embriaguez.
Alimentario: 3 veces al día (desayuno, almuerzo, merienda) dieta hipergrasa
Drogas: No consume ninguna clase de droga
Sueño: Proceso de sueño normal de7 horas diarias, decúbito lateral derecho. Sueño reparador
Micción: 4 a 5 veces al día
Defecatorio: 1 vez al día
Medicamentos: No ingiere ningún medicamento
Alergia: Polvo
Antecedentes Socio- Económicos:
El paciente padre de 2 hijos, vive con su esposa en casa arrendada de cemento armado, de 2 cuartos, un baño, sala, comedor y cocina; la casa posee todos los servicios básicos (Aguapotable, luz eléctrica, alcantarillado), no posee ninguna mascota, tiene buena relación familiar. Actualmente sus ingresos están en un promedio de $ 400 mensuales.
Antecedentes Patológicos Familiares:
Padre: HTA
Inmunizaciones:
Inmunización de la infancia completa
Hepatitis A y B: Si
Tétanos: No
Neumococo: No
Influenza: No
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
General:
El pacientemenciona tener pérdida de apetito, insomnio, malestar general, sin alteración en tránsito intestinal, no existe disminución de peso y fatiga, no presente angustia, ni existe sudoración nocturna.
Aparato Respiratorio:
No presenta tos, disnea, expectoración, dolor en punta de costado u obstrucción bronquial.
Aparato Cardiovascular:
No refiere palpitaciones, ascitis, ortopnea, sincopes,lipotimias, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, palidez, rubicundez, edema en extremidades inferiores, dolor precordial.
Aparato Digestivo:
Boca: Sin trastornos en la masticación, salivación, halitosis
Esófago: Existe presencia de disfagia y odinofagia, no existe pirosis.
Estómago y Duodeno: No tiene aerofagia, eructos, hipo, acidismo o hematemesis.
Yeyuno, Ileon, Colon: Nomanifiesta diarrea, constipación, melenas o meteorismo. Características de las heces: son de color café oscuro, de consistencia dura y pastosa
Sigma, Recto y Ano: No refiere tenesmo
Hígado y vías Biliares: No existe ictericia. Ausencia de acolia y coluria.
Bazo: No posee pesantez en H.I.
Aparato Genitourinario:
Relata tener ritmo y volumen urinario conservado, alrededor de 1,5 litros...
Fecha: 19/06/2011 Hora: 19:00pm
Lugar: Hospital Cantonal Machachi
DATOS DE FILIACIÓN DE PACIENTE:
Nombres: Eduardo Alejandro Pérez Oña
Estado Civil: Casado
Edad: 33 años
Sexo: masculino
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Ecuatoriana
Religión: Católica
Instrucción: Secundaria incompleta (2do curso)
Ocupación: Albañil
Profesión: Ninguna
Lugar deNacimiento: Machachi
Residencia Habitual: Machachi
Residencia Ocasional: Ninguna
Dirección: Hugo Espín #125 y Malvas
Grupo Sanguíneo: O+
Lateralidad: Derecho
En caso de Emergencia informar a: María Pozo
Parentesco: Esposa Teléfono: 098457986
Fuente de información: Directa
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de la garganta
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente refiere que hace 48 horas aproximadamente,presenta dolor en orofaringe, siendo de leve intensidad al inicio pero que ha ido aumentando hasta llegar a ser severo, teniendo como causa aparente exposición prolongada a polvo. El dolor es de tipo urente, que se inicia en la faringe y se irradia hacia amígdalas y oído medio, teniendo como síntomas acompañantes disfonía y alza térmica de 37.5°C. En relación con los alimentos presenta disfagia yodinfagia, no presenta relación con vómito, micción, defecación ni decúbitos. En relación con los medicamentos se autoadministró paracetamol de 500mg por una ocasión con lo que disminuyó el dolor y el alza térmica por unas horas pero después se exacerba. El dolor es constante durante todo el día. Al momento el paciente se encuentra álgico y febril.
ANTECEDENTES:
Antecedentes PatológicosPersonales y Quirúrgicos:
Varicela a los 5 años de edad.
No presenta intervenciones quirúrgicas
Hábitos
Tabaco: Fuma 2 cigarrillos diarios desde los 17 años de edad.
Alcohol: Ingiere alcohol 1 vez a la semana hasta llegar a la embriaguez.
Alimentario: 3 veces al día (desayuno, almuerzo, merienda) dieta hipergrasa
Drogas: No consume ninguna clase de droga
Sueño: Proceso de sueño normal de7 horas diarias, decúbito lateral derecho. Sueño reparador
Micción: 4 a 5 veces al día
Defecatorio: 1 vez al día
Medicamentos: No ingiere ningún medicamento
Alergia: Polvo
Antecedentes Socio- Económicos:
El paciente padre de 2 hijos, vive con su esposa en casa arrendada de cemento armado, de 2 cuartos, un baño, sala, comedor y cocina; la casa posee todos los servicios básicos (Aguapotable, luz eléctrica, alcantarillado), no posee ninguna mascota, tiene buena relación familiar. Actualmente sus ingresos están en un promedio de $ 400 mensuales.
Antecedentes Patológicos Familiares:
Padre: HTA
Inmunizaciones:
Inmunización de la infancia completa
Hepatitis A y B: Si
Tétanos: No
Neumococo: No
Influenza: No
REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
General:
El pacientemenciona tener pérdida de apetito, insomnio, malestar general, sin alteración en tránsito intestinal, no existe disminución de peso y fatiga, no presente angustia, ni existe sudoración nocturna.
Aparato Respiratorio:
No presenta tos, disnea, expectoración, dolor en punta de costado u obstrucción bronquial.
Aparato Cardiovascular:
No refiere palpitaciones, ascitis, ortopnea, sincopes,lipotimias, disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, palidez, rubicundez, edema en extremidades inferiores, dolor precordial.
Aparato Digestivo:
Boca: Sin trastornos en la masticación, salivación, halitosis
Esófago: Existe presencia de disfagia y odinofagia, no existe pirosis.
Estómago y Duodeno: No tiene aerofagia, eructos, hipo, acidismo o hematemesis.
Yeyuno, Ileon, Colon: Nomanifiesta diarrea, constipación, melenas o meteorismo. Características de las heces: son de color café oscuro, de consistencia dura y pastosa
Sigma, Recto y Ano: No refiere tenesmo
Hígado y vías Biliares: No existe ictericia. Ausencia de acolia y coluria.
Bazo: No posee pesantez en H.I.
Aparato Genitourinario:
Relata tener ritmo y volumen urinario conservado, alrededor de 1,5 litros...
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