HC GASTRO GRUPO1




HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA POR PROBLEMAS
1. Datos básicos
Fecha de ingreso al servicio: 30/07/2014
Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 03/07/2014
Hora de la Elaboración de la Historia Clínica: 11:00 am
N° Cama: 207 - B
Confiable: Sí
Información: Directa
Informante: Paciente
2. Filiación:
Paciente varón, adulto que responde al nombre de Antonio Bellida Infazona de 64años, natural de Ayacucho, procedente de Moyobamba, con domicilio en el Jr. María de Jesús N° 170, conviviente, de profesión abogado, religión católica. En caso de emergencia, contactemos a su pareja, Amafalda Navarro Bernal.
3. Perfil del paciente:
a. DATOS BIOGRAFICOS:
Sr. Antonio Bellida Infazona de 64 años. Primero de 6 hermanos. Vive en Moyobamba, estudio primario, secundario y universidaden la ciudad de Ayacucho. A los 25 años de edad conoce a su primera pareja con la que tuvo 3 hijos. A los 32 años empezó una travesía de viajes hacia distintos lugares tales como: Cajamarca (Celendín, Jaén), Lamas, Tarapoto y Moyobamba, con fines de trabajo. A la edad de 37 conoce a su segunda mujer con la que tuvo 1 hija. Actualmente trabaja en su estudio jurídico, ejerciendo su profesión.
b. UNDÍA EN SU VIDA:
Se despierta a las 6:00 am, se asea, toma su desayuno (avena, pan, queso) y se va a su trabajo. A la 1:00 pm sale del trabajo para almorzar (caldo de gallina, arroz, menestras) en un lugar cercano a su trabajo, regresa a su trabajo. Retorna a su domicilio a las 7:00 pm, hora en la que también cena (Café, pan, arroz, sopa de pollo). Luego mira televisión, prepara susdocumentaciones pendientes para el día siguiente y se va a dormir a las 10:00 pm.
4. Enfermedad Actual:
Motivo de Consulta: Hematemesis
Tiempo de enfermedad: 7 días
Forma de inicio: brusco
Curso: Progresivo

Narración Cronológica:
El paciente refiere que hace 7 días viene presentando deposiciones color negro alquitrán (melena), de consistencia pastosa, de inicio brusco y curso progresivo, durante 3 díasseguidos, 1 vez por día, el cual al paciente no le prestó importancia; el problema actualmente persiste. Además refiere un dolor de cabeza tipo sordo, en la región frontal con irradiación témporo-parietal a predominio matutino, leve, que calma con la ingesta de paracetamol; acompañado de malestar general y astenia.
Hace 4 días el paciente presentó hematemesis de inicio brusco, curso progresivo, en dosocasiones, de aproximadamente 150 cc en cada episodio, rojo rutilante con presencia de coágulos y restos de comida. Motivo por el cual acude al Hospital II – EsSalud – Moyobamba, para luego ser referido al Hospital II EsSalud – Tarapoto, ingresando por el servicio de Emergencia e internado seguidamente en el servicio de Medicina.
5. Funciones Biológicas:
Apetito: Normal
Sed: Normal
Deposiciones:Normal (color alquitrán)
Orina: Normal
Sueño: Conservado
Peso: 65 Kg.
6. Antecedentes:
A. Personales
a) Vacunas:
Cumplió con todas las vacunas y está constatado en su carnet de vacunación.
Presentaba una cicatriz en el hombro derecho.

b) Pediátricos:
Natales: Fue parto vaginal normal, atendido en un hospital, sin ninguna complicación. No tiene conocimiento de su talla ni peso al nacer.
Postnatales:Después de sucedido el parto, no hubo alguna complicación y/o enfermedad de la madre posterior a éste.
Crecimiento y Desarrollo: Normal.
Alimentación: Alimentado por leche materna hasta los 30 meses.
Ablactancia: no
Combe: Negativo
c) Patológicos
No refiere antecedentes de Diabetes o Hipertensión Arterial.
Ingesta de AINES (paracetamol, piroxicam) hace 2 semanas. Toma de ranitidina, de formasintomática, hace 5 años.
Fractura en clavícula derecha, atendido en la clínica Nororiente - Moyobamba, hace 4 años.

B. Familiares
No presenta enfermedades heredofamiliares. Tiene 6 hermanos, todos vivos y 4 hijos, todos sanos.

C. Generales
Hogar y Familia: Vive en casa propia cuyo material es de material noble, de un piso. El ingreso económico proveniente de su trabajo como abogado en su estudio...