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HISTORIA CLÍNICA 14/ENERO/2011

* FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Lauro Humberto Maldonado Domínguez
Edad: 71 años
Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 18 de agosto de 1941
Lugar de Origen: Tampico Tamaulipas
Lugar de residencia: Altamira Tamaulipas
Dirección Actual: Calle 7 #306, Monte Alto, Altamira Tamaulipas
Estado Civil: CasadoOcupación: Comerciante
Escolaridad: Ninguna
Religión: Católico
Tipo de Sangre: B Rh+
Tipo de Interrogatorio: directo
Número de Expediente: 07-82127
Hospital: Hospital General de Tampico. Dr. Carlos Canseco.
Fecha De Ingreso: 13 de enero del 2011

* ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre: finado, se desconoce causa.
Madre: finada a causa de enfisema pulmonar.
Hermanos: 4,2 varones, 2 mujeres ambos aparentemente sanos.
Hijos: 8, 5 mujeres, 3 varones aparentemente sanos.
Esposa: viva aparentemente sana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: Habita en casa de material, cuenta con 2 cuartos en la cual cohabitan 3 personas, 2 baños, cuenta con todos los servicios de urbanización
Zoonosis: positiva
Dieta: buena alimentación tanto en calidad comoen cantidad.
Higiene: buena higiene personal y bucal
Tabaquismo: positivo desde los 37 años, 20 cigarrillos en 3 días durante 5 años.
Alcoholismo: positivo desde los 36 años, 20 cervezas y consumo de aguardiente aproximadamente 2 a 3 litros diariamente durante 13 años, llegando hasta la embriaguez dejándolo hace 4 años.
Toxicomanías: negadas
COMBE: positivo.

ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS

DM: negativo
HTA: negativo
Alergias: negativo
Transfusiones: negativo
Quirúrgicas: negativo
Fracturas: negativo
Convulsiones: negativo
EPOC de 3 años de evolución

Niega otras enfermedades crónicas degenerativas.

* PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace 4 años, asiste a la consulta con aumento de volumen y de perímetro abdominal, e importante edema de miembrosinferiores. Se le diagnostica cirrosis hepática y se inicia tratamiento con furosemide/espironolactona 20/50 1-0-1. Refiere llevar apego al tratamiento.

El paciente tiene una buena evolución y después deja de asistir a la consulta, hasta el día de ayer 13 de enero del 2011 a las 3:30 el paciente refiere haber tenido una evacuación melenica, posteriormente hematemesis en una sola ocasión (200ml)y después vuelve a presentar melena, niega vértigo y nauseas, avisa a sus familiares y deciden traerlo al área de urgencias de esta unidad, a su llegada el paciente esta consiente con Glasgow de 15 pts., se inicia tratamiento con sol. Harttman 1000 ml p/12hrs + 1 ampolleta de KCl alternado con sol. Glucosada 1000 cc p/12hrs. Haemaccel 500ml IV a chorro. Sandostatina 1 amp en 245ml de glucosadaal 5%, pasar una en bolo de 12.5 ml y después continuar a 12.5ml/h por bomba de infusión. Ceftriaxona 1gr IV cada 12 hrs (1), omeprazol 40mg IV c/12hrs, enemas con lactosa 200g + 1000 de solución c/8hrs.

El día de hoy el paciente ha respondido bien al tratamiento, no ha vuelto a presentar melena ni hematemesis y sigue en tratamiento con sandostatina.

* INTERROGATORIO POR APARATOS YSISTEMAS

Respiratorio normal
Digestivo melena y hematemesis (HTDS)
Nervioso negativo
Musquloesquelético negativo
Cardiovascular negativo
Genitourinario negativo
Endocrino negativo
Psíquico negativo
Piel y mucosas normales
Órganos de los sentidos disminución de la agudeza auditiva
Hemático y linfático negativo
Cabeza y cuello cráneo normocéfalico
Órganos reproductivos negativo

*EXPLORACION FISICA

Paciente con edad de 71 años, consiente, tranquilo, cooperador en escala de Glasgow de 15 puntos, regularmente hidratado, afebril, neurológicamente integro, no presenta datos de encefalopatía, ni presencia de asterixis.

Cabeza: cráneo normocéfalico sin masas palpables, presenta ligera hipotrofia de músculos temporales.

Cara: facie normal con pupilas isocóricas,...