HC II

HISTORIA CLÍNICA II

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente: D.O.S.
Género: Masculino.                        Edad: 21 años.
Lugar y fecha de nacimiento: 08/10/1993 Distrito Federal México.Estado civil: Soltero
Escolaridad: Licenciatura                     
Profesión u ocupación: Estudiante
Religión: Católica          
Nacionalidad: Mexicana

ANTECEDENTES:
Antecedentesheredo-familiares:
Abuelo Paterno: Finado por accidente cerebrovascular.
Tía Materna: Diabética.
Antecedentes personales no patológicos:
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo
Antecedentes personalespatológicos:
Dermatológicas: Psoriasis ungueal refractaria tratamiento de aproximadamente 2 años de evolución.
Toxicomanías: Consumo de cannabis una vez al mes desde hace 3 años de forma intermitente. Tabaco,aproximadamente 4 veces a la semana desde hace tres años. Alcoholismo social hasta alcanzar el estado de ebriedad.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia su padecimiento desde hace 8 meses, caracterizado pordolor lumbar de tipo punzante que empieza a nivel de L4, L5 y se irradia de manera alternante en miembros inferiores; por el muslo hasta llegar a la rodilla con una intensidad de 8/10 en la escalanumérica. Refiere que se intensifica al estar sentado por periodos prolongados y en bipedestación prolongada. Tras realizar tratamiento con celecoxib y recomendaciones no farmacológicas, el dolor ha cedidocasi por completo.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Esfera Psíquica: Refiere tristeza, insomnio, irritabilidad, apatía, astenia, en ocasiones adinamia y dificultad para concentrarse; restodel interrogatorio sin datos de relevancia.


EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales y somatometría:
Pulso: 90  por minuto.    Presión arterial: 110/60  mmHg.   Temp: 36°C.      FR: 18 por min
FC: 83 pormin.   
Masculino de edad aparente a la cronológica, alerta y orientado en las 3 esferas, integro, endomórfico, actitud libremente escogida, bien hidratado, con fascies de tristeza. Tórax: Se...