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 Fecha de elaboración: 08 / Enero / 2014

Interrogatorio Método: Directo (X) Indirecto ( )

1. Ficha de identificación

Nombre completo: Iniesta Galindo Modesto Edad: 34 años Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 20/Febrero/1980 Nacionalidad: Mexicana
Lugar deOrigen: México, Oaxaca. Lugar de residencia: D.F.
Domicilio: Continuación Cometa Manzana 2, Lote 2, Delegación Itztapalapa
Teléfono: 52448965
Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Mantenimiento Industrial
Estado Civil: Soltero Religión: Católico


2. Antecedentes

Antecedentes Heredo-Familiares

Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación
Realiza 3 comidas por día, sincolaciones, generalmente en casa. Refiere dieta baja en grasas, carnes rojas y leguminosas. Alimentación adecuada en cantidad y calidad. Consume Carnes Rojas 3/7, Carne Blanca 3/7, Lácteos 6/7, Frutas 7/7, Verduras 7/7, Café 0/7, Agua 1.5 L diarios, Leguminosas 2/7, Tubérculos 2/7, Agua 2 a 3 L diarios.
Habitación: tipo de vivienda
-Reside en zona urbana, casa, con 5 recamaras, sala, comedor,cocina, 3 baños, en la cual convive con 10 persona, cuenta con servicios básicos como es agua potable, luz eléctrica y drenaje, Zoonosis Negativa.
Hábitos higiénicos individuales
-Baño diario, con cambio de ropa completo, cumple con lavado de manos antes de comer, después de ir al baño y después de preparar alimentos, también cumple con lavado de dientes 3 veces al día.
Ocupación actual y previaMantenimiento Industrial, actualmente no realiza ninguna actividad de importancia.
Uso de tiempo libre
Realiza Ciclismo 4 veces por semana y Montañismo 1 vez al mes.
Inmunizaciones
-Cuenta con Cartilla de Vacunación Completa: Hepatitis B, Virus del Papiloma Humano y Tétanos.
Antecedentes Andrologicos
IVSA: NO Parejas sexuales: 0
Método anticonceptivo: Ninguno.
AntecedentesPersonales Patológicos.
Niega DM 2 e Hipertensión Arterial, Niega antecedentes alérgicos, traumáticos, quirúrgicos y transfusionales.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Padecimiento actual
Paciente en Protocolo de Transplante Renal, hermana con diagnóstico de enfermedad renal crónica, en seguimiento por Unidad de Transplante Renal. Actualmente se refiere asintomático.

Exploración Física1. Signos vitales
TA: 120/80 mmH FC: 76 pm FR: 18 rpm Tº: 36.7ºC
2. Somatometría
Peso: 68.5 Kg Talla: 1.69 m IMC: 23.98 Kg/m2
Habitus exterior
Paciente Masculino de 34 años de edad, de constitución mesomorfica, de apariencia similar a la cronológica, consciente, orientada en las 3 esferas psíquicas, mucosas bien hidratadas.
Piel y anexos.
Coloración morena, normotérmica, turgente conretirada espontánea, normohídrica, lisa, de elasticidad, grosor y movilidad normales, sin erupciones ni secreciones.
Cabeza
Normocéfalo, mesocéfalo, simétrico, cabeza erecta y alineada en la línea media, sin endostosis ni exostosis, cuero cabelludo móvil, sin lesiones ni dolor a la palpación, adecuada implantación de cabello y de pabellones auriculares, cabello delgado, color negro. Arteriastemporales blandas, con pulsos rítmicos, sin dolor a la palpación ni soplos. Cara simétrica, frente amplia sin alteraciones, con simetría de las arrugas transversales en forma pasiva y a la contracción de los músculos frontales, movimientos faciales simétricos.
Cejas y pestañas de distribución uniforme. No hay lagrimeo. Conjuntivas rosadas, sin secreción. Globo ocular sin datos de exoftalmia oenoftalmia. Córnea sin datos de opacidad y transparente, iris color café obscuro, forma normal y simétrica. Reflejo corneal presente y simétrico, pupilas isocóricas y redondeadas, reflejos fotomotor, de acomodación y consensual conservados.
Nariz recta, tabique en la línea media, narinas permeables, fosas nasales permeables, aleteo nasal normal, mucosa rosada y húmeda sin signos inflamatorios ni...