HC neo

MOTIVO DE CONSULTA
Heridas corto punzantes en torax

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que ingresa al servicio de urgencias del SES el dia domingo 4 de diciembre 2011, a las 2 de la mañana, conciente, con 3 heridas en torax causadas por arma de tipo corto punzante, la primera de 7cm de longitud ubicada verticalmente en la línea media a la altura de la apófisis xifoides del esternón; la segunda de15 cm, ubicada horizontalmente a la altura del 7º espacio intercostal izquierdo; y la tercera de 5cm, ubicada oblicuamente ínfero lateral al angulo inferior de la escápula derecha; también presentaba múltiples heridas de diferente tamaño, más superficiales, causadas por el mismo tipo de arma en la muñeca derecha y parte distal del antebrazo del mismo lado. Según el relato del paciente las heridasfueron causadas durante una pelea; también infirió que al llegar al servicio de urgencias presentaba dolor. En el servicio de urgencias se le practica curación de las heridas y se somete a cirugía para realización de toracotomía e implantación de tubo a torax. Se envía a piso hospitalario para evaluar su evolución, con administración de líquidos IV y dieta blanda.

ANTECEDENTES PERSONALES-Prenatales y neonatales: No refiere datos de relevancia
-Infancia y adolescencia: Paciente indica haber sido alimentado de leche materna por tiempo relativamente corto, no especificándolo bien. No refiere otros datos de relevancia.
-Antecedentes patológicos: No refiere haber padecido de enfermedades de importancia.
-Operaciones y traumatismos: Refiere accidente al caerse de una buseta haceaproximadamente 8 años
-Otras hospitalizaciones: Hace 8 años aproximadamente, por caída de una buseta.
-Antecedentes toxico-alérgicos: Refiere no ser alérgico a ningún medicamento.
-Antecedentes de transfusiones: Indica no haber necesitado alguna transfusión.

REVISION POR SISTEMAS
NEUROLOGICO:
-Estado mental: No refiere haber tenido percepción cambios de comportamiento, ni afecto, o alteracionesen la conciencia ni la orientación.
-Pares craneales:
--NC I: No refiere hiposmia, parosmia ni cacosmia.
--NC II: No refiere perdida de la agudeza visual, defectos en los campos visuales, trastornos de la visión a colores, ni presencia de alucinaciones ópticas o escotomas centellantes.
--NC III-IV-VI: No refiere diplopía, ni dificultad para la acomodación
--NC V: No refiere dolor, parestesias,ni anestesia, tampoco dificultades en la acción de masticación.
--NC VII: No refiere déficit de glándulas lacrimales ni salivales, ni ageusia de los 2/3 anteriores de la lengua.
--NC VIII: No refiere hipoacusia, vértigo, ni percibir acufenos, tinitos, o alucinaciones auditivas.
--NC IX-X: No refiere disfagia, regurgitación nasal, disfonía ni dificultad para emitir palabras con G, K o Q.
--NCXI: No refiere dificultad para movilizar el cuello, ni movimientos involuntarios de los músculos de esta zona.
--NC XII: No refiere dificultad para la primera parte de la deglución, ni para la articulación de palabras con R, T o D.
-Sistema motor: No refiere parálisis, paresias, ni alteraciones en el equilibrio y la coordinación de los movimientos.
-Sensibilidad: No refiere alteraciones eneste ámbito.

HISTORIA SOCIAL
-Alimentacion: Indica que consume los diferentes grupos de alimentos.
-Habitos: Refiere practicar futbol, micro-futbol, y trotar una vez por semana, consume licor desde los 17 años, aproximadamente medio litro cada 15 dias, no fuma, ni es farmacodependiente.
-Ocupacion: Trabaja como mesero en un restaurante, anteriormente se desempeño en labores de construcción.-Vivienda: Vive en el barrio el Guamal, cuenta con todos los servicios públicos, con adecuada procedencia de agua y disposición final de excretas, no hay evidencia de condición de hacinamiento.

HISTORIA FAMILIAR
Refiere que su abuelo materno padeció de diabetes e hipertensión arterial, y que su abuela materna sufrió un infarto. No indica si alguna de las personas que conviven con el presenta...