Hc Neumonia

HISTORIA CLINICA
Ficha clínica Edad.………………………………………………53 años de edad Estado……………………………………………. Civil casado Ocupación…………………………………………AlbañilEscolaridad………………………………………...Primaria Lugar de origen…………………………………… Guadalajara JaliscResidencia………………………………………… Guadalajara JaliscoReligión…………………………………………… Católica
Motivo de consulta
1.-dificultad respiratoria
2.-tos con sangre
3.-debilidad4.-dolor toráxico
PEPA
El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad porcasi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor toráxico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005.
Antecedentes Personales Patológicos

DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs

HAS DX hace 3 años TX con captopril de25mg C/8hrs
Antecedentes Personales no PatológicosFuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues
No sabe su tipo de sangre
Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje
Antecedentes Heredo Familiares
Padre finado a DM
Madre finado a cáncer de mama
Hijo con HTA
Interrogatorio por aparatos y sistemas
-Respiratorio Disnea a medianosesfuerzos Hemoptisis presentes Dolor toráxico secundario a la hemoptisis Ligero edema en extremidades
-Exploración Física Paciente conciente, tranquilo, coperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con buena apariencia física
T/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5
-Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las arterias sin presencia de aneurismas.-Oído seencuentra las membranas timpánicas integras, con presencia de cerumen y sin malformaciones aparentes
-Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis
-cuello no se palpan ganglios linfáticos, la tiroides se encuentra simétrica y móvil
-Auscultación cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin presencia de tercer tononi arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiración y expiración.-abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpación profunda y ala oscultacion se escuchan sonidos timpanicos en toda la silueta abdominal y Jordano negativo.
-extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con presencia de varices pero sin dolor ala palpación,con presencia de pulso presentes, simétricos y Babiski negativo.
ABORDAJE CLINICO Signos y síntomas
Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que mejoran al raposo.
Dx diferenciales
1.- Derrame pleural 2.- Neumonía comunitaria3.- TB4.- STDA5.- ICCV6.- Insuficiencia Hepática7.- Embolia pulmonarRX derrape pleural lateral del lado izquierdo de 8 cem, conpresencia de pequeñas condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lóbulos medios de los dos pulmones.
Análisis del Dx más probable.Se descarta de los posible dx la TB por que en las Rx de tórax no se encuentran cavernas, se descarta también de los posible dx el STDA por que la hemoglobina y las plaquetas se encuentran normales y se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo perono esta de mas hacerle al paciente una endoscopia, la insuficiencia hepática definitivamente las pruebas de función hepática se encuentran normales por lo cual descartamos insuficiencia hepática, la embolia pulmonar se descarta por que en la Rx no se muestran signos de embolia pulmonar y por que la clínica del paciente no concuerdan. La neumonía comunitaria esta presente tiene un PORT 90 y se...