HC OCLUSION INTESTINAL

Clínicas Quirúrgicas
Medicina 5ªD
Fecha de elaboración: 22 MAYO-2014


FICHA CLÍNICA
Nombre: Raúl Órnelas Montes Edad: 60 años Sexo: masculino Estado civil: soltero Religión católico Ocupación: pespuntador de joven en la actualidad ninguna Nacionalidad: mexicano Raza: mestizo Lugar de nacimiento: Chápala, Jalisco Lugar de residencia: Chápala, JaliscoDomicilio: Emiliano Zapata # 39-A Estudios: Primaria

MOTIVO DE CONSULTA
Vomito y dolor de estomago
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 4 meses con una reducción progresiva del peso (20 kg en total) que no fue notoria debido a la distensión que presentaba, esta se acompaño de astenia del mismo carácter que hace 3 semanas se agudiza dejando de comer pero luego vuelve asu rutina diaria de alimentación pero hace 12 días presenta anorexia junto con nula ingesta de líquidos, el domingo comienza con nauseas y vómitos de color café para después hacerse verdosos que el primero fue de contenido alimentario seguido de contenido biliar hasta convertirse en fecaloides acompañados de dolores de cabeza con escala de EVA desconocida a nivel frontal, desde hace 7 días estapostrado en cama, el lunes lo revisa el médico familiar el que le prescribe suero con metroclopramida, vitaminas y omeprazol pero con la indicación de que tendría que internarse, por lo cual el martes por la noche lo internan en Urgencias en el Hospital Civil de Guadalajara.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre: Diabético e HTA; finado 76 años (neumonía)
Madre: cirrosis durante 10 años;finado 81 años (por paro cardiorespiratorio)
Hermana: HTA
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITOS ALIMENTICIOS
Nutrición actual: completa y balanceada carne de res y pollo 3 veces por semana, verduras y frutas todos los días
N° comidas: 3 Toma agua: sicantidad: 500mL/24hrs (contabilizada) tipo de agua: garrafón Vivienda: si material: con bóveda y enjarrada n° habitaciones: 2 Servicios: luz, agua, gas, alcantarillado ¿Cocina con leña? No Ejercicio Negativo. Tabaquismo Negativo Fumador pasivo Negativo Combe: Negativo Alcohol: Negativo Drogas: Negativo Tipo de sangre:Desconoce Alergias: Negativo Inicio de vida sexual/hombre: se desconoce Hábitos de limpieza: lo bañan cada 8 días Hábitos en la defecación: Desconoce Inmunizaciones: hace 4 años las 2 de tétanos; neumonía hace 2 años
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedad infancia: no supo referir
Hospitalizaciones: 3
Primera: depresión junto con caquexia que lo lleva a tener problemasneurológicos como esquizofrénico maniaco-depresivo.
Segunda: hace 15 años tuvo un esguince cervical de III grado con atrofia de ligamentos a nivel superior e inferior lo que lo incapacita para caminar durante 2 años y recibe terapia
Tercera: Actual por presentar vomito y dolor abdominal.
Cirugía: Negativo
Transfusiones: 1 transfusión a los 18 años
Fracturas: Negativo
Medicamentos: aloperidol,hipoquenon, cinogal inyectado cada mes picoaline o piportil
Medicamentos actuales: metroclopramida y cefaloxima

DATOS ANTROPOMÉTRICOS
Peso: desconoce Talla: desconoce IMC: indeterminado
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas generales
Negativo
Órganos de los sentidos
Negativo
Aparato respiratorio y cardiovascular
Negativo
Aparato digestivo
Positivos: constipación,ausencia de gases
*Endocrino y metabólico
Negativos
*Sistema musculo esquelético
Positivo: debilidad muscular, limitación de movimientos
*Aparato genitourinario
Negativo
*Aparato reproductor
Positivo: menopausia
Negativo
*Hematopoyético y Linfático
Positivo: gingivorragia.
*Piel y anexos
Positivos: palidez.
*Neurológico y Psiquiátrico Negativos: delirio (CRISIS) DIAGNOSTICADO: esquizofrénico...