Hc-pc

HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
Fecha de Admisión: 11/09/10 Hora: 5:00 pm
Fecha de Historia Clínica: 11/09/10 Hora: 5:20 pm
Nombre de Informante: El paciente
Filiación: Nombres y Apellidos: Dangelo Villareal
* Edad: 23
* Grado de instrucción: secundaria incompleta
* Domicilio: 3 de octubre 1285 Florencia de Mora.
* Estado civil: conviviente
* Religión: católica
EnfermedadActual:
Molestias Principales: Dolor abdominal
TE: 2 semanas FI: insidioso C: progresivo
Paciente refiere que hace 2 semanas le inicia dolor abdominal tipo cólico que fue remitiendo con analgésicos, dolor que fue ( palabra ilegible) y extendiéndose en todo el abdomen.
El día de hoy se agrega nauseas y vómitos y dolor se intensifica y (palabra ilegible) y localizándose en fosa iliaca derecha.Acude a médico particular quien le refiere a este hospital.
Funciones Biológicas:
* Apetito: disminuido
* Sed: aumentada
* Orina: conservada
* Deposiciones: conservada
* Sueño: disminuido
Antecedentes patológicos: Ninguno
Antecedentes familiares: Ninguno
EXAMEN FISICO
1) Signos vitales: PA: 120/80 FC: 74 FR: 20 T: 36,2 C
2) Aparenta regular estado general,ventilando espontáneamente
3) Piel y anexos: piel trigueña, humedad y turgencia conservada. Tatuajes en espalda y brazo derecho
4) TCSC: regular cantidad, distribución uniforme. No edemas
5) Cabeza: ojos: pupilas isocoricas, fotoreactivas. Conjuntiva con vascularidad.
6) Boca: humedad disminuida
7) Aparato respiratorio: buen pasaje del murmullo vesicular. No rales.
8) Aparatocardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos.
9) Abdomen: ligeramente distendido. Ruidos hidroaereos presentes. Dolorosa a la palpación a predominio derecho. Mc Burney presente. Se palpa masa dolorosa. (Donde ¿?)
10) Neurológico: ECG: 15 puntos. No déficit motor ni sensitivo. No Babinski.

IM L.R.
NO PROBLEMAS DE SALUD
NO HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
NO PLAN.

EVOLUCIONES13/09/10
S: Paciente con dolor en fosa iliaca derecha
O: Funciones vitales estables. Aparente buen estado general, buen estado nutricional y de hidratación. Abdomen: dolor leve a palpación en fosa iliaca derecha, apósitos húmedos con secreción serohematica, no mal olor, no pus, herida operatoria con bordes afrontados.
A: Paciente presento plastrón apendicular abscedado siendo difícilcolentificar ¿? las estructuras por lo cual se liga y corta plastrón dejándose dren tubular y PenRose, hay probabilidad de que se genere fistula. Se realizan curaciones diarias.
P: continuar con antibióticos y curaciones.
IM. B.R.

14/09/10
S: Paciente continua con dolor leve en fosa iliaca.
O: Funciones vitales estables. Aparente buen estado general, buen estado nutricional y de hidratación.Abdomen: dolor leve a la palpación en fosa iliaca derecha, apósitos húmedos con secreción serohematica. Se observa en apósito escasa secreción purulenta, no mal olor, herida operatoria con bordes afrontados.
A: Paciente no presenta criterios de sepsis, se encuentra evolucionando favorablemente, se realizan curaciones diarias, y continua con tratamiento antibiótico.
P: continuar con indicacionesmédicas
IM. B.R.

15/09/10
S: Paciente con dolor en fosa iliaca
O: Funciones vitales estables. Aparente buen estado general. Abdomen: dolor leve a la palpación en fosa iliaca derecha, apósitos húmedos con secreción amarillenta y serohematica, no mal olor.
A: Paciente evoluciona favorablemente, no ha presentado criterios de sepsis, herida operatoria no presenta signos de flogosis. Se retira drenpenrose y se realizan irrigaciones con sonda nelaton 8 por dren tubular
P: Continuar con indicaciones medicas.

16/09/10
S: Paciente deambula, tolera dieta
O: Funciones vitales estables. Aparente buen estado general. Abdomen levemente doloroso a la palpación, apósitos húmedos con escasos restos de pus y secreción serohematica.
A: Paciente con evolución favorable, no presenta ningún criterio...