Hc Pediatria

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL PEDIÁTRICO DE AZCAPOTZALCO

Pediatría

¨ Historia Clínica ¨



México, DF a 18 de Noviembre del 2011

Ficha de identificación
Interrogatorio Indirecto
Paciente: Ivan Mateo Haz LópezExpediente: 084423
Clave: 000053
Edad: 1 mes
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicano
Religión: Católica
Fecha de nacimiento: 4 de septiembre del 2011
Fecha de ingreso: 19 de Octubre del 2011

Persona Responsable
Nombre: Juana LópezParentesco: Madre
Ocupación: Comerciante
Escolaridad: Preparatoria concluida

Motivo de Consulta:
Dificultad Respiratoria, Tos en accesos, Cianosante, Polipneico

Antecedentes Heredo Familiares
-Abuelos tanto paternos como maternos; finados sin especificar causa ni edad
-Padre y madre vivos aparentemente sanos
Niega enfermedades crónico degenerativas.
COMBE (-)
AntecedentesGineco-Obstétricos
1° Embarazo y Parto
Madre de 21 años al momento del embarazo G3 P0 C3 A0, diagnostico de embarazo a las 5 semanas, incia el control prenatal con medico general del gobierno de EU, con control de consultas cada 15 dias ultrasonidos cada mes , niega infecciones de las vias urinarias y vaginales niega hipertensión y niega amenaza de aborto y parto prematuro.

Antecedentes Personales NoPatológicos (Madre)
HABITACION: Habita en casa propia con 11 personas a expensas de 4 cuartos dormitorio (cuenta con sala-comedor, baño independiente por habitación, cocina), de material de adobe y teja, piso de losa y techo de concreto con todos los servicios (luz, drenaje, agua), con adecuada ventilación. Zoonosis negativa.
Alimentación: Alimentación Suficiente en cantidad y calidad. Realiza2-3 comidas diarias.
Líquidos: Consumo de líquidos claros con endulcorantes, frutales y gaseosas.
Frutas: 2/7 Días.
Verduras y Leguminosas: 4/7 Días
Cereales y Tubérculos: 0/7 DÍAS.
Proteínas de Origen Animal:
Pollo 3/7 Días
Res 1/7
Pescado 0/ 7 Días
Lácteos 7/7 Días.
Huevo: 7/7DÍAS.
Otros:2/7 FRITURAS..
Esquema de Vacunación: Refiere esquema infantil completo además de aplicación de vacuna tetánica hace 1 año.
Trabajo: Comerciante
Tiempos de Descanso: Tiempo de sueño adecuado a expensas de 7 hras en horario nocturno.
Protesis: Negadas.
Administración del Tiempo Libre: Mira la televisión por las tardes.
Deporte y Ejercicio: No realiza actividad deportiva solo actividades delhogar.
Higiene: Hábitos higiénicos eficientes. Realiza baño diario con cambio de ropa interior y exterior, higiene dental regular.

Antecedentes Personales Patológicos (Madre)
Tabaquismo: Positivo desde los 15 años, remitido hace 3 años a expensas de 3 cigarrillos al día.
Alcoholismo: Positivo social.
Toxicomanías: Negadas
Cirugías Previas: Negadas
Transfusiones: Negadas
Tatuajes:Negados

Niega datos de relevancia

Padecimiento Actual:
Inicia su padecimiento hace 5 días con la presencia de tos en accesos , productiva hialina, con cianosis ocasional, sin predominio de horario y sin atenuantes ni factores desencadenantes, dicho cuadro fue acompañado por dificultad respiratoria por tal motivo fue referido a la unidad donde se indica inhaloterapia sin tener respuestafavorable, por lo que fue remitido a este servicio para su valoración.

Neonato Inmediato:
Talla: 54 cm Peso: 4.400 kg
Nació por parto natural de 41 SDG lloró al nacer y respiró no recuerda apgar; Nació en el Hospital de la Mujer y remitido al Hospital Pediátrico de Azcapotzalco para su valoración y...