HC perinato

Knoxville Center for Reproductive Health
1547 Clinch Avenue, Knoxville, TN 37916

Publicación de la historia clínica
Autorizo al Centro de Salud Reproductiva de Knoxville darle al médico o a laenfermera
practicante que voy a ver para cuidado de seguimiento, la completa historia clínica que
tiene sobre mi tratamiento el día __________________________.
Fecha de hoy

Nombre delmédico_______________________________________________________
Dirección_______________________________________________________________
Ciudad ____________________ Estado_______________ Código Postal___________También autorizo al médico que hace el tratamiento de seguimiento a darle la
información clínica pertinente a ese tratamiento al Centro de Salud Reproductiva de
Knoxville, Inc. También autorizo queel Centro de Salud Reproductiva de Knoxville, Inc.
comparta mi historia clínica con cualquier hospital que requiera lo mismo para ayudarles
en mi tratamiento.
Firma de lapaciente_______________________________________________

Knoxville Center for Reproductive Health
1547 Clinch Avenue, Knoxville, TN 37916

Consentimiento informado para anticonceptivos hormonales
Autorizo y pido al Dr.______________________________ y/o a la enfermera
practicante de planificación familiar __________________________ que me aconsejen
sobre los anticonceptivos hormonales y me receten, según su mejorjuicio, el
anticonceptivo hormonal que más me conviene (píldora, parche, o anillo).
Las contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales se enumeran abajo y se me han
explicado completamente:1. Tromboflebitis 2. Tumores cancerosos del seno o sistema reproductivo 3. Migrañas
severas 4. Hipertensión (sobre 140/90) 5. Enfermedad del hígado que impide su
función 6. Embarazo 7. Sangradovaginal sin explicación
Se me han explicado completamente los siguientes efectos segundarios. Sé que debo
ponerme en contacto con mi médico particular o el Centro de Salud Reproductiva de
Knoxville...