HC PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1. DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos, edad, sexo, Lugar de nacimiento, Lugar de Procedencia, grado de Instrucción, estado civil, ocupación, religión,

2. ENFERMEDAD ACTUAL: T. ENFERMEDAD FORMA DE INICO
T. Episodio Actual Forma de Inicio
MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN: “………..”
Enumeracion de Signos ySintomas
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Relato: En primera ó tercera persona
Curso de la enfermedad
Tratamientos recibidos: tipo de fármaco, dosis, efectos colaterales
Consumo de drogas y alcohol
Cambios producidos por la enfermedad a nivel familiar, social,laboral etc.
Causas que el paciente atribuye a su enfermedad
Estresores: Acontecimientos desencadenantes

EPISODIOS PSIQUIATRICOS ANTERIORES si los tuvo
Descripción de los síntomas
Factores desencadenantes
Tratamientos y su respuesta clínica
Hospitalizaciones anteriores, duración, respuesta al tratamiento
Síntomas residuales

3. HISTORIA FAMILIAR
Descripción detallada de cada uno de losmiembros de la familia: padres, hermanos, otros parientes (esposo e hijos) Edad, Antecedentes de enfermedades físicas ó mentales. Características de personalidad, relación con el paciente
Dinámica familiar.

4. HISTORIA PERSONAL
a) Desarrollo prenatal y peri natal (embarazo deseado, parto, desarrollo psicomotor etc.)
b) Infancia: conducta, hábitos, síntomas neuróticos (pavor nocturno,enuresis, encoprexis, rabietas, etc.)
c) Estudios: Escolaridad, secundaria, superior. Rendimiento, conducta, problemas emocionales, drogas, otros
d) Historia ocupacional: tipo de trabajo, relaciones laborales, problemas
e) Historia psicosexual: desarrollo sexual, en mujeres inicio de ciclo menstrual, cambios premenstruales. Primeras experiencias sexuales, grado de satisfacción. Enamoramientos. Historiamarital. Hijos: edades describir a cada uno de ellos. Abortos y sus repercusiones.
f) Personalidad: carácter, actitudes y estilos de vida, valores, aficiones, sociabilidad. Uso de sustancias psicoactivas
g) Historia de enfermedades físicas .Enfermedades y su tratamiento
Hospitalizaciones Intervenciones Quirúrgicas Accidentes



EXAMEN MENTAL
1. Aspecto ,porte ycomportamiento:
a) Apariencia: edad aparente, presentación, vestido, limpieza y alineo personal
b) Conducta motora: observar y describir postura (rígida, tensa), actividad (retardo, agitación, inquietud etc.), marcha, libertad de movimientos. Movimientos anormales:
Temblores, tic
Movimientos extrapiramidales: temblores, distonías, acaticia, diskinesia tardía
Esterotipias: verbal, postural, cinéticoEcosíntomas: ecomimias, ecopraxias, ecolalias
Inquietud motora o agitación psicomotriz
Síntomas catatónicos: estupor catatónico ( acinecia, mutismo) negativismo, manierismos, obediencia automática, flexibilita cérea.
c) Expresión facial: facies depresiva, ansiosa, suspicaz, agresiva, indiferente
d) Cambios conductuales durante la entrevista
e) Actitud frente al entrevistador: colaboración,desconfianza, indiferencia, pasivo, rechazo, agresivo

2. Conciencia y Orientación
Estado de conciencia: despierto dormido, tendencia a la somnolencia /estado de lucidez
Orientación en el tiempo, espacio, persona y situación inmediata

3. Atención y concentración
a) Repetición de dígitos en forma continuada y a la inversa:
3 7
4 1 6
5 3 1 8
2 5 9 6 3
6 1 4 7 8 3
9 3 6 2 5 1 4b) Test de vigilancia o lista de letras:
L P T A I C T
D L A A N I A B
F S A M C O A D
PA K L A Y J O
E A B A A E F M
S A H E V R T A

4. Lenguaje
a) Lenguaje oral
Afasia motriz: no emite palabra pero comprende
Afasia sensorial: incapacidad para comprender
Retardo o lentitud del lenguaje:...