HC quirurgica


UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CIRUGIA ORAL
Dra. Elizabeth Paltas

PARALELO “F”

TEMA: HISTORIA CLINICA

NOMBRE: EDGAR SAMUEL
SAEZ POMAQUERO


2013 - 2014










Historia Clínica

Definición
Documento fundamental para el establecimiento del diagnóstico médico, su técnica nos permite extraer del paciente toda la gama de síntomas ysignos que son necesarios para el diagnóstico
Llamada también biografía médica del paciente es el instrumento jurídico, estadístico y medico por medio del cual conocemos al paciente en su integridad, para de esta manera lograr una concordancia exitosa entre paciente y odontólogo.
En la práctica diaria, cuando el paciente se presenta a la consulta, lo primero que realizamos es la historiaclínica. La misma que consta de las siguientes partes:
1.- Datos Generales
Nombre de la institución- sitio donde se brinda la atención (centro de atención) cuya solvencia depende de su organización y responsabilidad.

Fecha- fecha de ingreso del paciente, importante esto para registrar el número de pacientes en un determinado día, mes, año. Tiempo de duración o permanencia desde y hasta cuándo.Nombre del paciente- representa la identificación, apellidos y nombres completos, (en caso de señoras, su apellido de solteras) con el fin de identificar al enfermo, como para clasificar en orden alfabético.

Sexo- importante ya que en el aspecto de salud hay enfermedades propias del sexo femenino como las relacionadas con sus ciclos menstruales, gestativos y menopaúsicos. Y que en odontologíatienen su importancia por la presencia de signos en la mucosa bucal y otras de sexo masculino, que sin ser regla general se inclinan a creer que son posibles y frecuentes.

Edad- existen patologías propias de cada edad como. Enfermedades de la infancia como las enfermedades eruptivas. Enfermedades de la pubertad-enfermedad infectocontagiosas. Enfermedad de la vejez. Enfermedades como artritis ycardiacas.

Profesión- el informarnos de la profesión u ocupación del paciente nos permite confirmar que la actividad profesional puede implicar enfermedad o alteración con distintas características de gravedad según el medio que los rodea.

Estado civil- se podría encontrar predisposición a enfermedades físicas y aun glandulares, existiendo por consiguiente diferencias entre un individuo casadoy un soltero.

Lugar de nacimiento- importante por cuanto en el país existen zonas conocidas por su epidemiologia.

Lugar de residencia- hay afecciones propias de cada región.
Dirección y teléfono- importante para localizar al paciente
Remitido por- para saber el origen de remisión.

2.- Anamnesis (recordatorio)
Motivo de la consulta
En este punto averiguamos al paciente el motivo porel cual solicita los servicios del profesional, de esta manera establecer los parámetros de guía para determinar el estado de evolución de la enfermedad.

Enfermedad actual
En este punto averiguamos al paciente el motivo por el cual solicita los servicios del profesional, de esta manera establecemos los parámetros de guía para determinar el profesional, de esta manera establecemos losparámetros de guía para determinar el estado de evolución de la enfermedad.

Revisión del estado actual de los sistemas
Con un breve análisis y usando los métodos semiológicos tratamos de determinar si el paciente presenta alteraciones en el ámbito de los sistemas. Ejemplo: al observar al paciente con bocio deducimos que el paciente puede presentar alteraciones endocrinas.

Antecedentes personalesEn esta parte de la HC averiguamos al paciente en una forma rápida y profunda sobre los aspectos más importantes sucedidos en lo referente a la salud integral principalmente prenatal, natal y postnatal. Ejemplo: indagamos si su madre durante el tiempo de gestación no tuvo problemas de salud, en el parto y después del mismo.
Únicamente anotamos los aspectos más relevantes que pueden influir...