Hc Reumatologica

Historia clínica Nombre: Adriana Lopez Antonio. Edad 29 años Ocupación Empleada de Gobierno. Domicilio Conocido Xalapa Ver.

Paciente de 29 años, que ingresa al nosocomio por un cuadro de cefalea, fiebre alta y deterioro neurológico.

Antecedentes Heredo Familares Padre y Madre Preguntados y Negados, Antecedentes renales, epilépticos, neurológicos, cardiovasculares, respiratorios preguntadosy negados.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Paciente femenino de 50 años de edad, Soltera. Habita en casa propia, construida con materiales no perdurables, techo de lamina , piso de firke y paredes de block con agua potable, luz eléctrica y drenaje, cocina con gas, hacinamiento negativo (2 personas), Zoonosis negativa. Con alimentación Carne 2/7, Verduras 5/7, Cereales 2/7, Fruta1/7, Lácteos 0/7, legumbres 2/7, Huevo 3/7, con hábitos higiénicos: baño cada 3 día. cepillado dental cada 3 días. Esquema de vacunación completo sin presentar cartilla de vacunación. Tabaquismo negado, Alcoholismo negado y toxicomanías negadas, escolaridad primaria incompleta y religión católica.

4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Crónicos: Preguntados y negados, Quirúrgicos 2 Cesáreas,Última hace 14 años. Enfermedades exantemáticas propias de la infancia desconoce transfusiones negadas, traumáticas negadas, neoplásicos negados, alergias negadas.

5.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Menarca: a los 12 años , IVSA: 20 años , Ritmo: 30x4, sin método de planificación familiar. G 2 P 0 C 2 A 0 DOC: NO REALIZADO

7.-INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS ORGANOS DE LOS SENTIDOS: niegasecreción u obstrucción, no Otalgia, otorrea u otorragia, niega hipoacusia, no acufenos. Niega Dolor de garganta, afonía y alteraciones en la percepción del sabor.

CARDIO-RESP: Ruidos cardíacos de intensidad adecuada sin ruidos agregados, Respiratorio con adecuada entrada de aire y sin estertores, niega disnea, dolor torácico y palpitaciones. Niega tos, expectoración,

hemoptisis,sibilancias, cianosis, sincope, edema e hipo.

URINARIO: Micciones presentes. Niega Dolor lumbar, no disuria, no poliuria, niega anuria, no oliguria, no nicturia, hematuria, incontinencia, dolor vesical, pujo o tenesmo,

DIGESTIVO: Ruidos peristálticos de adecuada intensidad, Boca: , niega ulceras, dolor, pigmentación, caries, sialorrea, halitosis, masticación, deglución, anorexia, no dolor de abdomen,niega reflujo gastroesofagico indigestión, flatulencia o diarrea.

MUSCULO-ESQUELETICO: Niega deformidad, calambres, artralgias, edema articular, calor, rubor, disfunción, o rigidez. Vascular periférica: Insuficiencia venosa periférica Piel y anexos : Adecuada coloración e hidratación Endócrino: Sin patología aparentemente. Sistema nervioso: Se encuentra orientado en persona, lugar y tiempo.Mantiene la memoria pasada, reciente e inmediata.

8.- EXPLORACIÓN FÍSICA Peso Actual: 50 kg, Estatura 1.60m, Pulso 78x´, TA: 110/80, Inspección General: Paciente femenino de 50 años con mal estado general, edad aparente a la referida, consiente, orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos ++, posición libremente escogida, mucosas hidratadas, integra, encamada, sin movimientos anormales,marcha no valorable, lenguaje compresible. Cabeza Normocéfalo sin endostosis ni exostosis , adecuada implantación de cabello, con implantación de pabellones auriculares correcto, cara simétrica sin facies característica, pupilas reflejos pupilares íntegros, Temperatura 37°C, FR: 20x´

isocoricas, sin exoftalmos, escleras normales narinas permeables, mucosa oral subhidratada. Cuello Cuellocilíndrico, corto, sin IY con tráquea central y desplazable, pulsos carotideos presentes sin soplos, no adenomegalias. Tórax Normolíneo Integro, Simétrico, movimientos de amplexión y amplexación adecuados, claro pulmonar bilateral, transmisión de vibraciones vocales adecuadas, a la auscultación campos pulmonares sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rítmicos y con adecuado tono, sin agregados....