HC RIESGO CV
2do. APELLIDO
NOMBRES
Nº. HISTORIA CLINICA
NACIMIENTO
EDAD
TIPO DE AFILIACION
GENERO
ESTADO CIVIL
OCUPACION
FECHA DE APERTURA
A
M
D
D
M
A
Hr
AM
PM
V
S
C
P
D
F
M
OTRA:
S
C
UL
DIRECCION
TELEFONO
ATENCION
1ª VEZ
CONTROL
EPS-S
NIVEL SOCIOECONOMICO
NIVEL EDUCATIVO
POBLACION
DISCAPACIDAD
PI
A
J
G
AM
EI
N
VV
F
V
A
C
M
MU
OBSERVACIONES
TIPODE AFILIACION V: vinculado S: subsidiado C: contributivo P: particular D: desplazado/ POBLACION PI: primera infancia A: adulto sano J: oven adolescenteG: gestante AM: adulto mayorEI: etnia indígena N: negritudes VV: victima violencia/ DISCAPACIDAD F: física V: visualA: auditiva C: cognitivaM:mental MU: múltiple.
MOTIVO DE CONSULTA /ENFERMEDAD ACTUAL.
REVISION X SISTEMA
S
N
S
N
S
N
SN
S
N
CEFALEA
SUDORACION
DISNEA PX NOC
POLIDIPSIA
EDEMAS
LIPOTIMIA
EPISTAXIS
DISNEA PE
POLIFAGIA
CLAUDICACIONES
VERTIGO
PALPITACIONES
DISNEA ME
POLIURIA
LESION EN PIES
TINITUS
PRECORDIALGIA
DISNEA GE
HEMATURIA
DOLOR NEURÌTICO
SINTOMAS VISUALES
ORTOPNEA
DISURIA
COMENTARIOS (ESCRIBIR TIEMPO DE EVOLUCION Y TTO RECIBIDOS)
PE: pequeños esfuerzosME: mediano esfuerzo GE: grandes esfuerzo DISNEA PX NOC: disnea paroxística nocturna
ANT. FAMILIARES
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
HTA
DM1/DM2
DISLIPIDEMIA
IAM
HIPOTIROIDISMO
ENF VASCULAR
OBESIDAD
ENF CORONARIA
HIPERTIROIDISMO
NEFROPATIA
COMENTARIOS:
DM: diabetes mellitus IAM: infarto agudo al miocardio ENF:enfermedad HTA: hipertensión arterial
ANT.PERSONALES
S
N
S
N
S
N
S
N
ANT FARMACOLOGICOS
S
N
HTA
HTA X EMBARAZO
RETINOPATIA
FUMA< 10
ANTIDEPRESIVOS
ECV-ICT
DM GESTACIONAL
EPOC
FUMA DE 10 A 20
ANTICONCEPTIVOS
IAM
DISLIPIDEMIA
TB
FUMA MAS DE 20
ANTICUAGULACION
ANGINA
ENF ARTERIAL PERIS
ASMA
CONSUMO DE LICOR
AINES
ICC
IRC
MENOPAUSIA
LICOR DIARIODIURETICOS
SOPLO CARDIACO
CANCER
FUM:
LICOR C/8-15 DIAS
CORTICOIDES
DM1/DM2
ALERGICOS
G:
P:
C:
A:
OTROS:
COMENTARIOS:
ECV-ICT: enfermedad cerebro vascular – isquemia cerebral transitoria ICC: insuficiencia cardiaca congestiva IRC: insuficiencia renal crónica
EXAMEN FISICO
TALLA (Cm.)
PESO Kg.
F.R:
Tª:
F.C:
IMC (Kg/m2)
PUPILAS
PA sentado
S
D
PE
PERIMETRO DE CINTURACUELLO
S
N
CARDIOPULMONAR
S
N
ABDOMEN
S
N
EXTREMIDADES
S
N
NEUROLOGICO
S
N
ING YUGULAR
PMI
MASAS
PULSO
ALERTA
SOPLO CAROTIDEO
Rs Cs Rs
SOPLOS
P-PEDIO
SOMNOLIENTO
MASAS
SOPLO
MEGALIAS
SENSIBILIDAD
INCONCIENTE
NODULO TIROIDEO
DEFICIT DE PULSO
DOLOR
ULCERAS
MOTRICIDAD
FONDO DE OJO
S
N
S
N
S
N
AMPUTACION
SENSIBILIDAD
SE REALIZO:
CRUECES A/V
EXUDADOEDEMAS
REFLEJOS
PAPILEDEMA
HEMORRAGIA
COMENTARIOS:
PMI: Rs Cs Rs: ruidos cardiacos rítmicosING YUGULAR: ingurgitación yugularP-PEDIO: Pulso pedio
DIAGNOSTICO INICIAL DEL ESTADO NUTRICIONAL, HABITOS ALIMENTICIOS Y ACTIVIDAD FISICA: MARQUE SI (S) NO (N)
S
N
S
N
S
N
IMC> A 25 (Sobrepeso u obesidad)
PERIMETRO DE CINTURA
HOMBRES: > 90 Cm
MUJERES: > 80 Cm
ACTIVIDADFISICA
Lleva a cabo
PREDOMINIO INGESTA DE GRASA SATURADA (Carnes gordas, manteca de cerdo, mantequilla, entre otros)
UTILIZA EL SALERO DE MESA ANTES DE CONSUMIR ALIMENTOS
CONSUME VERDURAS Y FRUTAS DIARIAMENTE
INTERCONSULTA A NUTRICIONISTA*
(Para realizar valoración nutricional completa, llevar a cabo anamnesis alimentaria, establecer requerimientos de calorías y nutrientes, elaborar elplan nutricional respectivo y brindar educación alimentaria.)
¿Intensidad/semana cuantos días a la semana y cuánto tiempo por sesión?
_______________________________
*Lo recomendable es que todos los sujetos sean remitidos a nutricionista para establecer plan de cuidado nutricional y realizar actividades de prevención.
PARACLÍNICOS QUE PRESENTA: marque en frente la fecha en que se...
Regístrate para leer el documento completo.