HC SALA 23

Historia Clínica
Ficha Clínica
Nombre: J.Y.B S.S.: No asegurado
Edad: 26 años Estado Civil: unión estable
Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Origen: panameña Residencia Actual: San Miguelito
Ocupación: Ayudante General Hospital: San Miguel Arcángel
Religión: Católica Sala: Cirugía
Fecha de Ingreso: 17/2/2015 Fecha Actual: 18/2/2015
Credibilidad: buenaInformante: paciente


SÍNTOMAS PRINCIPALES
Dolor fuerte en costado del abdomen

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 26 años ingresa vía cuarto de urgencias por dolor agudo punzante, persistente y progresivo de inicio en epigastrio que luego avanzó y se localizó en fosa ilíaca derecha; presentó vómitos no alimenticios (#2) de escasa cantidad, no biliosos, no en proyectil, y asociado a progresivodeterioro del estado general y fiebre no cuantificada; el cuadro tuvo una evolución desde su inicio de 40 horas.
Paciente refiere que hace dos días a las 8:00 de la mañana inicia dolor y a la 10 a.m. del mismo día acude centro de salud más cercano donde fue manejado con acetaminofén y dado de alta. El dolor y el estado general empeoraron al transcurrir las horas por lo que decide acudir a clínicaprivada (1:00 p.m.) donde le hacen el diagnóstico de apendicitis aguda y es trasladado a esta institución; se le realizaron pruebas de laboratorio presentando leucocitosis (cuenta absoluta de 14 000) y neutrofilia de 87%.

Antecedentes Familiares
Padre: vivo, sin enfermedad actual
Madre: viva, sin enfermedad actual
Hermanos (as): vivo, sin enfermedad actual

Antecedentes Personales No PatológicosFuma: niega
Alcohol: niega
Drogas: niega
Escolaridad: Secundaria, hasta VI año
Calzado: cerrado
Vivienda: casa con piso de mosaico, paredes de cemento y techo de zinc.
Alimentación: corriente
Agua que toma: potable
Deposición de excretas: Baño higiénico
Estado socioeconómico: 470.00 balboas por mes


Antecedentes personales patológicos
Enfermedad
Si
No
Enfermedad
Si
No
Enfermedad
Si
No
Anemia×
Varicela

×
Nefropatías

×
Epilepsia

×
Sífilis

×
Neumopatías

×
Hepatitis

×
Tifoidea

×
Cardiopatías

×
Malaria

×
Tuberculosis

×
Hipertensión

×
Parotiditis

×
Alergia

×
Tumores

×
Sarampión

×
Asma

×
Hepatopias

×
Rubéola

×
Diabetes

×
Enf.Vascular cerebral

×
Otras enfermedades: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Transfusiones de sangre y/o inyecciones: Niega
Antecedentestraumáticos: Niega
Hospitalizaciones anteriores: Niega

Inmunizaciones
Polio
Viruela
Difteria
Sarampión
Tétano
Tosferina
Rabia
si
si
si
si
si
si
si


Interrogatorio por Aparatos Y Sistemas
Digestivo: disfagia, odinofagia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, llenura post- pandrial, pirosis, hematemesis, melena, ictericia, acolía, diarrea, constipación, rectorragia, prurito, tenesmo, hemorroidesVomitos, dolor abdominal

Cardiovascular: Dolor torácico, palpitaciones, disnea, cianosis, edema, amigdalitis, claudicación intermitente, varices, ulceras varicosas, flebitis
Niega

Respiratorio: rinorrea, epistaxis, catarros frecuentes, disfonía, disnea, tos, expectoración, asma bronquial, traumatismo torácico
Niega

Urinario: disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, nicturia, oliguria, retardo parainiciar la micción, incontinencia, lumbalgia, tenesmo vesical, cólico renal
Niega

Genital: Menarca, FUM, Embarazos (G), partos (P), abortos (A), cesáreas (C), Obito (O) características de las menstruaciones, leucorreas, climaterio, menopausia, tumores, radiaciones, líbido)

Sistema Nervioso: Traumas craneales, trastornos de la visión, audición, olfación, gusto, sensibilidad, memorias, lenguaje,ideación, conciencia, convulsiones
Niega

Endocrino: Polifagia, poliuria, sueño, bocio, nerviosismo, exoftalmo, intolerancia al calor o al frío, sudoración, trastornos menstruales, esterilidad
Niega

Hemático: Anemia, tendencia hemorrágica, petequias, equímosis, adenopatías
Niega

Músculo Esquelético: Artralgias, flogosis, limitación funcional, deformidad, fracturas, atrofia muscular
Niega...