Hc Wagner Ramirz


“Historia Clínica”


I.-ANAMNESIS

Fecha de entrevista: 30/05/2012 09:0am
Anamnesis: Directa y Confiable

1. Filiación:

Nombre y Apellidos: Wagner Ramirez Saldaña
Edad : 90 años
Género : masculino
Etnia : Mestiza
Estado civil: casado
Religión : católico
Grado de instrucción: Superior completa
Ocupación: Jubilada (docente en matemática y física)
Fecha y lugar denacimiento: 18 octubre de 1922 Saposoa Huallaga san Martin
Procedencia: Trujillo
Domicilio: urb. El bosque avenida Honorio Delagado #575
Persona responsable: Elgiba Seija Reategui
Fecha y Hora de ingreso: 27/05/2013

2. Perfil del paciente

Paciente nacido por parto eutócico sin complicaciones el 18/10/22 en la ciudad de Saposoa, departamento de San Martín.
Núcleo familiar compuesto por sus 2 padresde profesión docentes con 4 hijos, siendo el, el primogénito. Tuvo buenas relaciones interpersonales con cada miembro de la familia, a la que describe como unida y amorosa.
A los 12 años viaja a Lima por recibir una beca en el colegio Nuestra Señora de Guadalupe donde culmina sus estudios secundarios para luego postular a la Universidad de la Cantuta a la escuela de ciencias físicas ymatemáticas, recibiendo beneficios por parte de la universidad por su buen desempeño, siendo becado en los 4 años de internado. Al recibirse de docente, regresa a su ciudad natal para trabajar y años después es nombrado inspector de educación realizando viajes por todo el Perú.
Comenta que en unos de sus retornos a casa conoce a quien sería su esposa, que también estudiaba para ser docente, y que a pesar dela diferencia de edades (13 años) se enamora y decide casarse en 1959, estableciéndose en la ciudad de Trujillo, teniendo 4 hijos: Carlos, María luisa, María Elena, y Marisol.

MODO DE VIDA ACTUAL
En la actualidad paciente refiere tener una familia funcional, vive con su esposa, su 2ª hija y su nieto con quienes tiene una excelente relación, al referirse a su vida conyugal resalta que “si siguevivo es gracias a la esposa que tiene a lado” a la cual admira y valora.
Su vivienda es de material noble con los servicios básicos de agua luz, desagüe, además de internet, teléfono y cable. Consta de 4 pisos distribuidos en el 1º piso sala, comedor, cocina, estudio, 2 baños, 2 jardines (atrás y adelante), 1 cochera y vivero de plantas ornamentales, el 2º piso con un ambiente amplio de recepciónen la parte delantera, y 3 habitaciones con baños propios hacia atrás; que comunican al 3º piso que es un mini departamento, un salón de estudio y la lavandería siendo el 4º piso de tendedero, 2 habitaciones y 1 desván.
Situación económica media – alta. Ingresos de jubilación mensual, dinero enviado por sus 2 hijas que residen en estados unidos, de su hijo que vive en lima y de la hija que vive conellos en la actulidad.
Docente jubilado al igual que su esposa, escritor, perteneciente a 3 clubes sociales (lógica amazónica, Asociación de ex alumnos del colegio nuestra señora de Guadalupe, grupo Gamma), con los cuales se reúne y comparte las diferentes actividades que realizan.
Hábitos alimenticios, consumo de carnes en bajas cantidades, pescado, pollo, verduras, menestras, cereales ytubérculos. Café interdiario, No consumo de alcohol ni tabaco, ni sedantes.

DIA COTIDIANO
Su día empieza a las 9 o 10 am, pero si tiene que tomar alguna medicina mucho antes, desayuna y va a su estudio donde escribe, ve televisión; almuerza a la 1 y luego toma una siesta para continuar con su lectura de diarios o periódicos. Camina por sus patios o acompaña a su esposa al vivero, meriendan, conversan enfamilia y luego descansa.


2. Molestia principal: mal olor y burbujas en orina, micciones frecuentes

3. Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 2 meses
Forma de comienzo: Insidioso.
Curso: Progresivo.

Paciente con Dx. De Diabetes Mellitus desde hace 12 años, con tratamiento de glibenclamida de uso inconstante. Y hace 10 años con Dx de Hipertensión arterial con tratamiento regular de...