HC

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Dpto. de Clínicas y Patologías
Área Materno - Infantil

HISTORIA CLÍNICA


Curso : GINECOLOGIA – OBSTETRICIA II

Rotación : N° 5

Docente : Dr. Roger Villalta Farfán

Alumno : Castillo Garagate, Julio César

Ciclo : X

Piura - Perú
HISTORIA CLINICA

Hospital : Hospital IIIJosé Cayetano Heredia
Servicio : Ginecología - Obstetricia
Nº Cama : 25-A

I. ANAMNESIS:

Tipo : directa
Fecha de H.C : 28/10/2013
Hora : 9:50 am
Fuente : confiable
Condición : asegurada

FILIACION:


Nombres y apellidos : Pintado Zapata, Eliana
Edad : 22 años
Fecha de nacimiento : 10/03/1991
Sexo: femenino
Estado civil : conviviente (1 año)
Ocupación : secretaria
Grado de instrucción : superior
Idioma : castellano
Lugar de nacimiento : Piura
Lugar de procedencia : Piura
Religión : católica
Fecha de ingreso : 24/10/2013
Hora de ingreso : 4: 00 pm
Forma de ingreso: referida del Hospital Jorge Reátegui

II. ENFERMEDAD ACTUAL:
Síntoma principal : cefalea y edema de MMII
Tiempo de enfermedad : 12 días
Forma de inicio : insidioso
Curso : en remisión

Relato cronológico de la enfermedad:

Gestante de 38 semanas 3 días, refiere que hace 12 días presentó edema en ambos MMII, simétrico, blando, inicialmente hasta el maléolo, el cual fueincrementando, hasta llegar hace 5 días aprox. a la región pretibial en ambas piernas, con fóvea positiva ++/+++, sin dolor, sin cambios en la piel ni aumento de la temperatura. Además paciente refiere haber hecho 8 controles prenatales hasta el momento, y haber subido 12 kg de peso en lo que va de la gestación, niega aumento brusco de peso.

Hace 1 día se agrego cefalea, holocefalica, de intensidad6/10, de carácter opresivo, no irradiada, continua en el tiempo, que no calmaba con el reposo y que se agravaba con la actividad física.

Hace 7 horas acude al Hospital Reátegui, a su control prenatal, donde le encuentran una P.A. de 160/100 mmHg, se le administró sulfato de magnesio y se le transfiere a este nosocomio para que se le realice una cesárea, debido a que en el Hospital Reátegui no habíaanestesiólogo en el turno de la tarde.

-Síntomas negativos : fiebre, ginecorragia, epigastralgia, convulsiones.
-Tratamiento recibido : Sulfato de magnesio

Funciones Biológicas:
Apetito : conservado
Sed : aumentada
Sueño : conservada 7 horas por día, de 11:00 pm a 6:00 am
Orina : color ámbar, sin mal olor, espumosa. Refiere miccionar 4 veces en el día y 1 vez por la noche.Deposiciones : dos deposiciones diarias, de consistencia blanda, de color amarillo.
Variación de peso : gestante refiere haber aumentado 6 kg durante gestación actual (de 60 kg a 72 kg)

III. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda:
Material : material noble
Servicios : luz, agua, desagüe, teléfono
Número de habitantes : 4
Número de habitaciones : 5
Crianza de animales : niegaAlimentación: Paciente refiere alimentación balanceada, además consume abundantes frutas.
Deportes y ejercicio: Ninguno.
Hábitos nocivos:
Tabaquismo : niega
Alcohol : no refiere consumo habitual de alcohol, sólo en reuniones sociales toma 1 vaso de cerveza aprox.
Tóxicos : niega haber consumido drogas.
Pasatiempos y hobbies: ver novelas en la televisión.
ANTECEDENTES PERSONALES:
a.Antecedentes fisiológicos:

Antecedentes postnatales
Parto y edad gestacional : eutócico, a término.
Peso y talla al nacer : no refiere.
Grupo sanguíneo : no específica.
Inmunizaciones : refiere haber recibido todas las vacunas de la infancia y en la gestación actual haber recibido una sola dosis de vacuna antitetánica.
Transfusiones : niega

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquía:...