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HISTORIA CLINICA

1.- Filiación
CENTRO ASISTENCIAL: ESSALUD - Juliaca
HISTORIA CLINICA: 174264
N° DE CAMA: 68
NOMBRE Y APELLIDOS: Susana Machaca Velasquez
EDAD: 23
SEXO: Femenino
RAZA: Mestiza
IDIOMA: Castellano
RELIGION: Católica
ESTADO CIVIL: Conviviente
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
NACIONALIDAD: Peruano
LUGAR DE NACIMIENTO: Paucarcolla
LUGAR DE PROCEDENCIA: Juliaca
FECHA DENACIMIENTO: 06/07/1990
DOMICILIO: Pasaje Hipolito Calla Mna. C4 lote 17
OCUPACION ACTUAL: Cajera en la empresa Oeshle
OCUPACION ANTERIOR: Auxiliar de educación inicial
DNI: 46524749
CELULAR: 944652753
FECHA DE INGRESO: 03 – 11 – 2013
FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA: 08 – 11 – 2013
INFORMANTE: Directo
ELABORADO POR: Estudiante de medicina, Aurora Luz Rivera Terroba

2.-MOTIVO DE CONSULTA
Inconciencia, vomitos, dolor abdominal

3.- ANAMNESIS
- Tiempo de la enfermedad: 1 semana
- Síntomas y Signos
Alza térmica, dolor abdominal, vómitos, cefalea
Enfermedad actual

Paciente refiere que hace aproximadamente 1 semana presenta dolor abdominal, de tipo opresivo, que se irradia hacia la espalda(dolor en forma de cinturón), con una intensidad de 8, en unaescala de 0 a 10; de forma brusca de curso progresivo, que se exacerba al momento de la ingesta de alimentos, cesa al tomar la posición decúbito lateral y con remedios caseros (mates, los cuales eran preparados por su conviviente, paciente no recuerda cuales eran); 2 días después de que empiece el dolor abdominal, acude a emergencia de este centro de salud por este mismo, por lo cual se le administraun inyectable (no recuerda cual), con el que el dolor cesa y paciente retorna a su domicilio; concomitantemente al dolor abdominal presento vomitos que eran de inicio brusco con presencia de arcadas, de una frecuencia de 3 a 4 veces al dia (cada vez que bebia agua) de aspecto liquido, sin contenido alimenticio, de color transparente; alza térmica no cuantificada, cefalea de inicio brusco de cursoprogresivo, de caracter pulsatil, en región occipital y frontal, con una duración de aproximadamente 1 minuto.
2 días después de su visita al centro de salud paciente llega inconciente a emergencia, donde se le traslada a UCI, lugar en el cual se le estabiliza, al despertar paciente se encuentra orientada en persona, tiempo y espacio; se le diagnostica coledocolitiasis complicada conpancreatitis, por lo cual es transferida a piso para resolver la pancreatitis y después ser intervenida por la coledocolitiasis.

Funciones Biológicas

Apetito: Dieta anterior de la paciente eran carnes ricas en grasa con poca verdura, ingiriendo 3 platos al día. Cuando empieza el cuadro paciente pierde apetito ingiriendo tan solo 1 plato al día y en ocasiones por el dolor no ingería alimento alguno.Sed: Anteriormente paciente bebía aproximadamente 2 vasos de líquido al día, la sed aumento en el transcurso del cuadro.

Sueño: Anteriormente paciente dormia 9 horas diarias, por el nacimiento de su hija duerme poco, cuando empezó el dolor no podía dormir

Heces: Anteriormente de consistencia blanda, color café claro, no precisa el volumen pero si, que acudia al baño 1 o 2 veces aldia. Coen el empiezo del cuadro paciente no recurre a los servivios higenicos para defecar.

Orina: Anteriormente orina normal, inolora, color amarillo claro, no precisa volumen, acudia a sevicios higenicos 3 veces al día. Con el empiezo del cuadro nota orina amarilla espesa, recurre al baño cuantas veces sienta necesidad.

Flatos: Lo normal


4.- ANTECEDENTES
Personales
A. FisiológicosNacimiento: Parto eutócico, no recuerda nada más de s nacimiento

Alimentación: Grasa saturada, grasa natural, gaseosas

Hábitos nocivos:

Alcohol.- Paciente ingiere alcohol en ocasiones por compromiso.

Tabaco.- Paciente fumó 2 o 3 veces

Drogas.- Paciente nunca se drogo

Otros: mastica coca en ocasiones

Antecedentes ginecológicos:

Menarquia: 12 años
FUR: 28/11/2012
Flujo...