HCL geriatrica
Páginas: 2 (401 palabras)
Publicado: 26 de diciembre de 2014
HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA
1. DATOS GENERALES:
NOMBRE: xxxxxxxxxxxxx
EDAD 94 años FECHA DE NACIMIENTO 28 Noviembre 1919
Sexo: Femenino
CI: 0503495686
Ciudad de Origen: LatacungaResidencia: Latacunga
DIRECCIÓN: Quijano y Ordoñez y Hnas Paez TELEFONO: 032802633
ESCOLARIDAD: Tercer grado ESTADO CIVIL: Viuda
OCUPACIÓN PRINCIPAL (Anterior): Comerciante de fruta
CUIDADOR: ClaraSalazar PARENTESCO: Hija
DIRECCIÓN: La Merced TELÉFONO: 0984748982
2. ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA O PRINCIPALES QUEJAS: Aprender a hacer una historia Clínica Geriátrica
ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente refiere dolor en epigastrio de tipo cólico, de intensidad 6/10, con una duración de 8 horas sin causa aparente, incapacitante. Tuvo un episodio de diarrea hace 3horas, con restos alimenticios,sin sangre. No refiere haberse administrado ningún tto.
ANTECEDENTES PERSONALES:
MÉDICOS:
Catarata izquierda Dg hace 10 años
HTA dg hace 8 años tto Enalapril 10mg
Usa lentes bifocales desdehace 20 años
Protesis dental desde hace 15 años
TRAUMÁTICOS: ninguno
QUIRÚRGICOS: Extracción de catarata izq hace 8 años
HOSPITALARIOS: 2 dias de recuperación de cirugía de catarataGINECOLÓGICOS: M12años
IVSA 20años
Numero parejas sexuales: 1
menopausia 55años
paptest: niega haberse hecho
G5 P5 C0 A0
TÓXICOS: TABAQUISMO _NO__ ALCOHOL _SI (ocasionalmente)__ OTROS ___NUTRICIONAL: 3 comidas al dia, a las 9h00, 1h00, 19h00
FARMACOLOGICA Y REACCIONES ADVERSAS
Enalapril 10mg a las 9am
TRAVOPROST (TRAVATAN) 40 µg una gota una vez al día en cada ojo afectado
CONSUMODE VITAMINAS Y MEDICINAS NATURISTAS: ENSURE 6 MEDIDAS AL DIA Y 6 EN LA NOCHE
AUTOPERCEPCION DE LA SALUD: Regular
VIVIENDA: Casa propia, 1baño, 4 dormitorios, 1 sala, 1 comedor, 1 patio, luz, aguapotable, teléfono, vive sola
ECONOMICO: Ingresos vienen de arriendos de cuartos
ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA:
HTA PADRE
3. REVISION POR SISTEMAS
INCONTINENCIA FECAL No____...
1. DATOS GENERALES:
NOMBRE: xxxxxxxxxxxxx
EDAD 94 años FECHA DE NACIMIENTO 28 Noviembre 1919
Sexo: Femenino
CI: 0503495686
Ciudad de Origen: LatacungaResidencia: Latacunga
DIRECCIÓN: Quijano y Ordoñez y Hnas Paez TELEFONO: 032802633
ESCOLARIDAD: Tercer grado ESTADO CIVIL: Viuda
OCUPACIÓN PRINCIPAL (Anterior): Comerciante de fruta
CUIDADOR: ClaraSalazar PARENTESCO: Hija
DIRECCIÓN: La Merced TELÉFONO: 0984748982
2. ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA O PRINCIPALES QUEJAS: Aprender a hacer una historia Clínica Geriátrica
ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente refiere dolor en epigastrio de tipo cólico, de intensidad 6/10, con una duración de 8 horas sin causa aparente, incapacitante. Tuvo un episodio de diarrea hace 3horas, con restos alimenticios,sin sangre. No refiere haberse administrado ningún tto.
ANTECEDENTES PERSONALES:
MÉDICOS:
Catarata izquierda Dg hace 10 años
HTA dg hace 8 años tto Enalapril 10mg
Usa lentes bifocales desdehace 20 años
Protesis dental desde hace 15 años
TRAUMÁTICOS: ninguno
QUIRÚRGICOS: Extracción de catarata izq hace 8 años
HOSPITALARIOS: 2 dias de recuperación de cirugía de catarataGINECOLÓGICOS: M12años
IVSA 20años
Numero parejas sexuales: 1
menopausia 55años
paptest: niega haberse hecho
G5 P5 C0 A0
TÓXICOS: TABAQUISMO _NO__ ALCOHOL _SI (ocasionalmente)__ OTROS ___NUTRICIONAL: 3 comidas al dia, a las 9h00, 1h00, 19h00
FARMACOLOGICA Y REACCIONES ADVERSAS
Enalapril 10mg a las 9am
TRAVOPROST (TRAVATAN) 40 µg una gota una vez al día en cada ojo afectado
CONSUMODE VITAMINAS Y MEDICINAS NATURISTAS: ENSURE 6 MEDIDAS AL DIA Y 6 EN LA NOCHE
AUTOPERCEPCION DE LA SALUD: Regular
VIVIENDA: Casa propia, 1baño, 4 dormitorios, 1 sala, 1 comedor, 1 patio, luz, aguapotable, teléfono, vive sola
ECONOMICO: Ingresos vienen de arriendos de cuartos
ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA:
HTA PADRE
3. REVISION POR SISTEMAS
INCONTINENCIA FECAL No____...
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