Hcl Ocupacional

SERVICIO MEDICO

EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

PRE OCUPACIONAL: OCUPACIONAL: POST OCUPACIONAL: OTRO:

DATOS GENERALES | FECHA DEL EXAMEN: | NÚMERO DEHISTORIA CLÍNICA: |
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: | No. CÉDULA DE IDENTIDAD |
CIUDAD DE NACIMIENTO: | EDAD: | SEXO: | ESTADO CIVIL: | PROFESIÓN: |
RESIDENCIA HABITUAL: |RESIDENCIAS ANTERIORES: |
CARGO ACTUAL: | ACTIVIDAD PRINCIPAL: | SITIO DE TRABAJO: | LUGAR DE TRABAJO? |
¿Ha tenido algún accidente de trabajo o enfermedad profesional reportados? NO:SI: DESCRIPCION:Fecha: _________________ |
Reportado a: Supervisor HSE: Jefe inmediato: IESS: |
Breve descripción del trabajo actual (¿Que actividades que realiza eltrabajador?)Diligencie esta parte en el examen periódico o retiro |
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¿Tiene capacitación continua en Seguridad y Salud Ocupacional?

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ANTECEDENTES DE SALUD |
ANTECEDENTES FAMILIARES:Padres Hermanos o abuelos | Hipertensión | Infarto | Dislipidemias | Diabetes | A.C.V. |
Cáncer | Disfunción tiroides | Trastorno mental |Reumatológicas | Neuropatías |
Especifique: |
ANTECEDENTES PERSONALES | Alergias | Cardiacos | Pulmonares | Dislipidemias |
Enfermedad renal | Diabetes | Psiquiátricos | Dolor dehombro |
Lumbalgias | Epicondilitis | Artralgias de rodilla | Trauma deportivo |
Quirúrgicos: |
Traumáticos: |
Hospitalizaciones: |
Motivos de Consultas al medico en el ultimo año: |¿Incapacidades en el último año? |
Tabaquismo: NO: SI: Años de hábito: Número Cigarrillos/Día: |
Consumo de licor: NO: SI Frecuencia:Semanal Quincenal Mensual Ocasional Uso de drogas ilícitas NO: SI |
¿Consumo de Psicofármacos? |
¿Plan casero de estiramientos diarios? SI...