Hclinica

Apresentação de caso clinico - Câncer de mama
Data da consulta: 22/08/1993

Identificação: JRS, 37 anos, mulher, branca, casada, bancária, natural e procedente de São Sebastião do Caí.

Queixa principal: “caroço no seio”.

História da doença atual: Relata que há mais ou menos um ano notou presença de um nódulo na mama esquerda, inicialmente semelhante a outros que já tivera em ambas asmamas. Como se submetia a tratamento médico de doença fibrocística da mama, não valorizou o achado. À proporção que o tempo passava, o nódulo aumentava progressivamente de volume, atingindo o diâmetro atual de 6 cm. Nega secreção papilar e outras queixas, inclusive dor.

Interrogatório sistemático: Paciente relata aumento progressivo de peso desde os 23 anos de idade. Refere astenia discreta.Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da última menstruação em 12/08/93. Ciclos irregulares. Gesta II para I, parto normal aos 31 anos e 1 aborto espontâneo. Uso de anticoncepcionais orais por dois anos. Amamentação por um mês. Viroses próprias da infância. Apendicectomia aos 14 anos. Biópsia de mama aos 30 anos, cujo exame anatomopatológico evidenciou doença fibrocística da mama.Tratamento para esterilidade com estimulantes ovulatórios aos 30 anos.

Antecedentes familiares: Pai hipertenso e obeso, mãe falecida de câncer de mama aos 48 anos, três irmãos saudáveis. Uma tia materna viva e com câncer de mama. Um filho sadio. Hábitos de vida: Tabagista de 20 cigarros por dia. Consumo moderado de álcool. Boas condições de moradia, alimentação e higiene.

Exame físico: Paciente embom estado geral, facies atípico. Mucosas hipocoradas. Escleróticas anictéricas. Eupnéica, apirética, pele seca, lúcida e orientada. Pelos rarefeitos e cabelos quebradiços.

P A 150x94 mmHg, pulso radial 52 bpm, temperatura axilar 36°C, FR 20 ipm, peso 96Kg, altura 1,60 m.

Cabeça e pescoço: Diminuição da acuidade visual. Tireóide difusamente aumentada, superfície regular, móvel à deglutição.Linfonodos cervicais e supracIaviculares impalpáveis.

Tórax: Simétrico, expansibilidade torácica diminuída. Murmúrio vesicular universalmente diminuído. Ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros.

Exame das mamas: Inspeção estática- mamas volumosas e assimétricas; inspeção dinâmica- retração da pele no quadrante súpero-externo da mama esquerda (QSE).Palpação- mama direita: parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda: nódulo de 6x5 cm de diâmetro, duro, indolor, aderido à pele, mas não à fáscia peitoral nem aos músculos, situado no QSE; restante do parênquima multinodular, sem nódulos dominantes. Sem secreção à expressão papilar. Axila esquerda com linfonodo de 2 cm no maior diâmetro,móvel, duro e indolor.

Abdome: Globoso, palpação prejudicada pela adiposidade.

Exame ginecológico: Exame especular, toque retal e vaginal sem anormalidades. Coletado material para exame citopatológico.

Membros: Edema (+/4+), duro, pré-tibial.

Sistema nervoso: Exame do fundo de olho normal bilateralmente, pares cranianos, sensibilidade, motricidade e marcha normais. Reflexo Aquileu comtempo de descontração aumentado.

Hipóteses diagnósticas

Tumor maligno de mama esquerda.

Doença fibrocística da mama esquerda com nódulo dominante.

Hipotireoidismo descompensado.

Discussão

• O aparecimento de um novo nódulo em mamas multinodulares deve ser valorizado pela paciente e pelo médico, pois a doença benigna de mama, especialmente a hiperplasia atípica, representarisco maior de desenvolvimento de câncer mamário.

• Outros fatores de risco de câncer de mama associados: Menarca precoce, história familiar de câncer de mama, primeira gestação em idade tardia, biópsia prévia de mama e hipotireoidismo, curto período de aleitamento e uso de anticoncepcionais, estes dois últimos fatores são discutíveis

• Auto-exame: Sugere impacto positivo e os achados...