HCNueva

Datos Filiatorios:
Apellido: ___________________________________Nombres:______________________________________________________
Domicilio:________________________________________Localidad:_____________________Tel:_______________________
Fecha de nacimiento_____/_____/________Obra Social: _________________N° de afiliado___________________________

HISTORIA CLINICA GENERAL
Medico de Cabecera____________________________________
Teléfono: ______________________________________________
¿Esta asociado a algún Servicio de Urgencia?
SI NO
¿Cuál? ________________________________________________
Debióser hospitalizado en los últimos dos años?
SI NO
¿Por qué? ______________________________________________
Esta bajo tratamiento medico por alguna enfermedad? SI NO
¿Cuál?________________________________________________
¿Es alérgico a alguna droga, como aspirinas, penicilina, sulfas
Anestesias, etc.? ________________________________________
Marque cualquiera de las afecciones que haya tenido conuna X

Problemas cardiacos
Sida
Presión sanguínea alta
Epilepsia
Presión sanguínea baja
Artritis
Enfermedades venéreas
Cáncer
Fiebre reumática
Diabetes
Hepatitis
Alteraciones Nerviosas
Úlcera deestomago
Sinusitis
Dolor de cabeza
* Otras
*Observaciones __________________________________
________________________________________________

_________________________
Firma del paciente o tutor________________________
Aclaración

¿Qué medicamento consume habitualmente¿ _______________
_______________________________________________________
¿Fuma? SI NO / ¿Cuántos? __________________________
¿Bebe?SI NO / ¿Cuánto? ___________________________
Paciente Mujer
¿Esta embarazada?
SI
NO
¿De cuantos meses? ____________________________________
¿Ha recibido problema radiante? SI NO
Otros (especificar)______________________________________
______________________________________________________

________________________________________________
Adjunta informe medico
Declaro que he contestado todas...