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CONDADO de MERCED
CENTRO DE SALUD
MERCED, CALIFORNIA
Certificado de defunción
Estado de California
UTILIZAR TINTA NEGRA SOLAMENTE SIN BORRONES, CORRECCIONES O ALTERACIONES3199824000344
Vs-11 (REV. 7/97)
LUGAR DE FALLECIMIENTO
DIRECTOR DE LAFUNERARIA Y DELEGACIÓN DE REGISTRO
ENAJENACIÓN DE BIENES
INFORMACIÓN DE CÓNYUGE Y PADRES
INFORMANTE
RESIDENCIA USUAL
DATOS PERSONALES DEL DIFUNTO
NÚMERO DEL ARCHIVO DEL ESTADONÚMERO LOCAL DE REGISTRACIÓN
1 NOMBRE DEL DIFUNTO – PRIMERO Santos | 2. SEGUNDO ___ | 3. APELLIDOS (FAMILIAR)Martínez |
4. FECHA DE NACIMIENTO MES/ DÍA /AÑO 11/01/1949 | 5. EDAD48 | SIES MENOR DE 1 AÑO | SI ES MENOR DE 24 HORAS | 6. SEXOM | 7. FECHA DE DEFUNCIÓN MES/DÍA/AÑO 04/15/1998 | 8. HORA0335 |
9. ESTADO DE NACIMIENTOMX | 10. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL606-40-5570 | 11.SERVICIO MILITAR SI NO UNK | 12. ESTADO CIVIL Divorciado | 13.EDUCAION- AÑOS REALIZADOS 12 |
14. RAZA Caucasian | 15. HISPANO – ESPECIFICAR SI MEXICANONO | 16. EMPLEADO ACTUALGATEWAY AIR CONDITIONING |
17. OFICIO Soldador | 18. TIPO DE NEGOCIO Air Conditioner Manufacturer | 19. ANOSEN EL OFICIO 1 |
20. DIRECCIÓN- (CALLE Y NUMERO O LOCALIDAD)1947 Atwater BLvd. |
21. CIUDAD Atwater | 22.ESTADOMerced | 23. CÓDIGO POSTAL95301 | 24. AÑOS EN CONDADO 4 | 25.ESTADO O CONDADO PROVENIENTE CA |
26. NOMBRE, RELACIÓNMary Risner Amiga | 27. DIRECCIÓN POSTAL ( CALE Y NUMERO O NUMERO DE RUTA RURAL, CIUDAD O PUEBLO, ESTADO CÓDIGO POSTAL)1947 Atwater Blvd. Atwater CA 95301 |
28. NOMBRE DEL CÓNYUGE...