hematologia

HISTORIA CLÍNICA 1

Ficha de identificación

Nombre GSI
Sexo Femenino.
Edad 63 años
Estado civil Casada.
Ocupación Ama de Casa
Lugar de origen Puebla Pue.
Residencia Puebla Pue.



INTERROGATORIO


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelos paternos y maternos finados desconociendo la razón de la defunción, Padre y madre finados por DM tipo 2 .


ANTECEDENTES PERSONALESA) No Patológicos:

Paciente que realiza 3 comidas al día de poca cantidad buena calidad, habita en casa propia hecha a base de ladrillo con 4 recamaras donde habitan 3 personas (hacinamiento -), cuenta con todos los servicios de urbanización (luz, agua, drenaje) zoonosis negativo.
Higiénicos: baño todos los días , cambio de ropa diario y cepilladlo de dientes 3 veces al día.
Niegatabaquismo y toxicomanías.
Exposición a biomasa (humo de leña por 15 años aproximadamente)
Sangre: desconoce su cerotipo
Esquema de vacunación completa
Combe negativo



A) Patológicos:

Niega DM , HTA
Traumatismo hac 6 años en donde se fracturo la clavicula izquierda, Transfusiones negadas, quirúrgico hace 1 mes debidoa a cataratas en ambos ojos , alergias negadas.

3.-PADECIMIENTO ACTUAL

Femenina de 63 años que inicia su padecimiento actual en diciembre del 2012 (hace 4 meses) con dolor en hipocondrio izquierdo , acudiendo al servicio de urgencias en donde recibe tratamiento con diclofenaco, y se le realiza un USG de abdomen que arroja como resultado esplenomegalia . no refiere otra medicación.



APARATO GENITOURINARIO

EN LA MUJER

Menarquía: 13años
Caracteres de la menstruación:
Ritmo: 28 días
Duración: 4 días
Cantidad: moderada
Sin dolor
FUM: hace 25 años aproximadamente
Número de embarazos: 3
Abortos: 0
Cesáreas: 0
Partos : 3






EXPLORACION FISICA

D A T O S G E N E R A L E S

Peso 56kg
Estatura 1.52 Metros.
Pulso 80 por minuto
Tensión arterial 120/70.
Temperatura 36.5 °C.
Respiración 19 por minutoI N S P E C C I Ó N G E N E R A L

Paciente del sexo femenino, de edad aparente a la cronológica, de constitución delgada (con ascitis) , actitud libremente escogida con respiración normal, con ligeras facies de dolor , sin movimientos anormales, consiente y orientada en sus tres esferas, cooperadora . se encuentra con gafas obscuras debido a su reciente operación de cataratas .



C A BE Z A

Normocefalo, con buena implantación de cabello y orejas, mucosa oral hidratada pupilas isocoricas, escleróticas levemente ictéricas, orientada en sus tres esferas.

C U E L L O

Forma cilíndrica normal, volumen normal, presenta movimientos de rotación, extensión y lateralidad normales. Vasoscarotideos con pulso.
Ganglios. No palpables.
Tiroides: No palpable.
Tráquea movible ycentrada.


T O R A X

Tórax con forma y volumen normales, campos pulmonares bien ventilados, ruidos respiratorios normales, ruidos vocales normales, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad sin compromiso cardio-respiratorio.

A B D O M E N

Abdomen blando depresible doloroso en hipocondrio izquierdo, con presencia de hepatoesplenomegalia, con molestia a la palpación, peristalsisnormal.

EXTREMIDADES

Extremidades integras sin presencia de edema, con buen llenado capilar.


LABORATORIOS:
BIOMETRIA HEMATICA
Examen Resultado Valores de referencia
Eritrocitos 2.75 4.10 – 5.50
Hemoglobina 5.30 12.00 – 16
Hematocrito 19.7 36.0 – 47.0
VCM 71.7 75.0 – 98.0
HCM 19 24 – 33
CMHC 26.9 32 – 35
RDW 23.3 110 – 180
Plaquetas 82 137 - 392
Leucocitos 5400 4.000 –11.200
Neutrófilos % 74 37 – 73
Linfocitos % 16 17 – 51
Monocitos % 8 4 – 11
Eosinofilos% 1 0 – 6
Basófilos % 1 0 - 2
Linfocitos # 0.9 0.7 – 5.7
Neutrófilos # 4.0 1.5 – 5.2
Monocitos # 0.4 0.2 – 1.3
Eosinofilos # 0.1 0.0 – 0.2

QUIMICA SANGUINEA
Glucosa 108 65 – 110
Urea 41 14 – 44
Nitrógeno ureico 19.0 7.7 – 20.0
Creatinina 0.8 0.5 – 1.8
Bilirrubinas
Total 1.2 0.2 – 1.3...