HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

1. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.
2. La HPN es una enfermedad clonal adquirida de la célula madre que se caracteriza por hemolisis intravascular, accidentes trombóticos y falla de la medula ósea. Es provocada por una mutación somática en el gen PIG-A que se encuentra en el cromosoma X. Este gen codifica una proteína implicada en la síntesis del fosfatidilinositolglicano, GPI; el cualfunciona estructuralmente como un ancla para muchas proteínas de la membrana celular.

La mutación ocurre en las células pluripotenciales hematopoyéticas y origina una deficiencia parcial o total de la proteína PIG-A con la consecuente alteración en la síntesis del GPI de fijación; como resultado, una parte de las células sanguíneas resulta deficiente en todas las proteínas ligadas al GPI. Además,las células de la nueva clona HPN poseen una ventaja de supervivencia sobre las células no mutadas.
3. Afecta a ambos géneros y aparece en cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos del género femenino. El diagnostico se realiza generalmente entre la tercera y quinta década de la vida, pero también se observa en niños y adolescentes.
Consideraciones fisiopatológicas: El mecanismo de lahemólisis parece ser la activación incontrolada del complemento en la superficie de los glóbulos rojos anormales por la notoria reducción o la ausencia de las proteínas de membrana reguladoras que protegen a la célula contra la lisis mediada por complemento.

4. Los primeros defectos observados en la superficie de las células sanguíneas maduras en esta enfermedad fueron la disminución de laacetilcolinesterasa en los glóbulos rojos y de la fosfatasa alcalina en los leucocitos. En la actualidad, ya son más de 20 proteínas de membrana cuya expresión se ha encontrado disminuida o ausente, pero sólo tienen importancia clínica las siguientes:
Factor acelerados de la degradación (DAF, CD55)
Proteína integral de la membrana que interviene en el control de la activación del complemento en lasuperficie celular
Inhibidor de la lisis reactiva de la membrana (ILRM, CD59), otro factor escaso en la HPN, más importante que el DAF en la protección del eritrocito contra la activación lítica del complemento.
CD16 (receptor FcgIIIa)
Receptor activador del plasminógeno tipo urocinasa (Upar)
CDw52
Factor de restricción homóloga/C8pb.
Todo lo expuesto indica que la expresión clínica de laenfermedad depende del tipo de proteína de membrana que falta y del grado en que se encuentre alterada su función.
5. Sensibilidad a la lisis mediada por complemento
La hemolisis de la HPN deriva de una alteración intrínseca de los GR. En los pacientes con HPN la supervivencia de las células sanas es normal, en tanto que la de las células afectadas se acorta. La destrucción de los eritrocitos esprematura, porque son muy susceptibles a la lisis mediada por complemento. No obstante, la sensibilidad de todos los GR no es igual. Mediante pruebas especiales in vitro (pruebas de Ham y la de sacarosa), que cuantifican la sensibilidad del eritrocito a la lisis mediada por complemento, pueden identificarse 3 fenotipos diferentes de eritrocitos.
El fenotipo HPN-I se caracteriza por sensibilidadnormal o casi normal al complemento; el fenotipo HPN-II es de sensibilidad intermedia de 3 a 5 veces mayor que la de las células normales, y el fenotipo HPN-III es de 15 a 20 veces más susceptible a la lisis.
6. CUADRO CLINICO: El comienzo de la HPN suele ser insidioso y la evolución tiende a ser prolongada y variable. El tipo “clásico” de HPN se caracteriza por crisis de hemólisis intravascular yhemoglobinuria que ocurren sobre todo relacionados con el sueño y con una periodicidad irregular. Los ataques de hemólisis clínica se han vinculado con las infecciones, la menstruación, la administración de medicamentos (sales de hierro), transfusiones, operaciones, ejercicio intenso o vacunaciones. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes no se observa el cuadro típico, sino hemolisis...