Hemorragia digestiva alta

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO VII

Hemorragia digestiva alta
Jaime Solano Mariño, MD Jefe de Endoscopia Digestiva, Departamento de Cirugía. Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN

L

a hemorragia digestiva alta es la pérdida de sangre que tiene origen en los segmentos del tracto gastrointestinal proximales al ligamento de Treitz. La magnitud y severidad de la pérdidasanguínea oscila desde un grado bajo e intermitente que requiere pruebas para detectar sangre oculta en las heces y que sólo produce anemia ferropénica, hasta la hemorragia aguda y masiva que se presenta con hematemesis y shock hipovolémico y que pone en peligro la vida del paciente, cuadro que hace perentoria una evaluación clínica rápida pero sistemática y la instauración de tratamiento enérgico ybien conducido orientado a recuperar el estado hemodinámico. El paciente con hemorragia del tracto digestivo alto requiere manejo interdisciplinario por el internista, el gastroenterólogo y el cirujano que atienden los servicios de urgencias, con apoyo del endoscopista y del radiólogo intervencionista. A pesar de los avances de la tecnología y de la farmacología, la tasa de mortalidad global porhemorragia digestiva alta no ha mejorado en las últimas cinco décadas, y se mantiene por encima de 10 %. Esta desalentadora realidad se explica por el aumento significativo en la edad de los pacientes que hoy ingresan

a los servicios de urgencias con esta complicación; mientras en 1947 apenas el 2% de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sobrepasaba los 70 años, actualmente lacuarta parte corresponde a personas mayores de 80 años. La edad guarda una estrecha relación con la incidencia de enfermedades crónicas asociadas, que inevitablemente incrementan la mortalidad. La edad, la comorbilidad, el shock, la concentración de la hemoglobina al ingreso, el tamaño de la úlcera causante del sangrado, los estigmas mayores de hemorragia reciente, los requerimientos de transfusionessanguíneas, han sido identificados como los principales factores de predicción de riesgo de ulterior resangrado y de mortalidad.

DEFINICIONES
Hemorragia GastroIntestinal Masiva: es aquella que ocurre en forma súbita, con pérdida mayor de un litro de sangre o en suficiente cantidad para producir hipovolemia. Hipovolemia: significa un déficit del volumen circulatorio que se manifiesta portaquicardia, hipotensión, presión venosa central baja y

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CAPÍTULO VII: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

cambios posturales en la presión arterial y el pulso. Hemorragia GastroIntestinal Baja: es aquella que se origina en un lugar distal al ligamento de Treitz, cuyo manejo se describe en otra guía de esta serie. Hematemesis: vómito de sangre roja, viva. Melanemesis: vómito de sangre negra, alterada,con aspecto de “cuncho de café”. Melena: excreción de sangre negra por el recto. Hematoquezia: excreción de sangre roja, viva, por el recto. Síndrome de Mallory-Weiss: sangrado intraluminal que resulta de una laceración longitudinal de la mucosa y la submucosa del estómago y de la unión gastroesofágica, y rara vez del esófago distal, usualmente por distensión forzada por vómito o náusea. El colorde la sangre excretada por vía rectal no es una clave definitiva para la identificación del lugar de origen de la hemorragia; es así como, el efecto catártico de una hemorragia masiva por una ulcera duodenal puede producir rapidez del tránsito intestinal y presentar hematoquezia con salida de coágulos frescos por el recto, siendo su origen en el tracto digestivo superior.

Angiomas Síndrome deMallory Weiss Erosiones Tumores Úlcera de Dieulafoy Otras

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La úlcera péptica sigue siendo la causa más común de hemorragia no varicosa del tracto digestivo superior, y constituye más de la mitad de los casos.

DIAGNÓSTICO
La anamnesis es de especial valor en la determinación de la causa, y debe incluir preguntas sobre episodios anteriores de hemorragia digestiva, diagnóstico...