Hemorragia digestiva alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Definición
Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen bajo él.
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos deetiología comprobada en el hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10% de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más distales.
En cambio, en la consulta ambulatoria de gastroenterología, puedeapreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).
En la anamnesis es necesario considerar la edad, la forma cómo se exterioriza el sangramiento, la magnitud de la hemorragia y la presencia de otros síntomas. En relación a la edad, hay que tener en cuenta que haycausas que se presentan más comúnmente en determinados grupos etarios.

CAUSAS MÁS FRECUENTES (EL 90 % DE LOS CASOS)
* enfermedad ulcerosa péptica EUP (la causa mas frecuente)
* gastritis por fármacos, alcohol, stress, quemaduras, respiradores, enfermedades severas sistémicas.
* varices esofágicas en cirrosis (se asocia a veces a otras causas de sangrado)
* Mallory-Weiss desgarros dela mucosa esofagogastrica por vómitos severos en:
* etilismo 
* AINES
* tos asmática persistente
* RCP
* convulsiones
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Otras causas
* neoplasias digestivas
* hemobilia
* uremia
* malformaciones vasculares (angiodisplasia del colon) 
* fistula aortoenterica
* coagulopatias
* enfermedad de Rendu-Osler-Weber
*lesion de Dieulafoy
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FISIOPATOLOGÍA
La úlcera gastroduodenal es una solución de continuidad de la mucosa del estómago o duodeno, que alcanza hasta la submucosa. Si se limita a la mucosa, se denomina erosión. La etiopatogenia de la úlcera gastroduodenal es multifactorial (Figura 1) y se produce por el desbalance entre factores agresivos que dañan lamucosa y factores defensivos que la protegen (Tabla 1). El aumento de los factores agresivos sería el principal determinante.

Figura 1: Etiopatogenia de la úlcera gastroduodenal

Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico color obscuro de la sangre eliminada. Lapresencia de hematemesis, indica que la lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o duodeno. Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como la hemoptisis o la epistaxis deglutidas y la deglución de sangre procedente del pezón materno en el niño alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de hematemesis. Seorigina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho (cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquezia (mezcla de sangre roja con sangre negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en el íleon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión esbaja, habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquezia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en menos del 5% de los casos, cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis, con un tránsito intestinal muy rápido. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de...