Hemorragia Intracraneal

Hemorragia intracraneal

La hemorragia intracraneal no traumática es rara en la infancia, pero constituye una entidad con importante morbimortalidad.
La causa más frecuente son las malformaciones vasculares, sobre todo las de tipo arteriovenoso. La sintomatología es inespecífica, y es necesario un alto grado de sospecha clínica para su diagnóstico, que actualmente se basa en la tomografíacomputarizada (TAC).
La causa conocida más frecuente es la malformación arteriovenosa (MAV), que representa el 30-40% de los casos. Las MAV se producen por alteración en el desarrollo embriológico de los vasos sanguíneos cerebrales, que tiene lugar en la tercera semana de gestación, estableciéndose conexiones directas entre el lecho arterial y el venoso, sin formación de capilares. Pueden producirsintomatología por tres mecanismos: sangrado, que se produce aproximadamente en el 50% de los casos; compresión de estructuras vecinas, que puede producir convulsiones, cefalea y focalidades neurológicas; y fenómenos de robo, que son los responsables de la afectación hemodinámica en el neonato y el lactante. Otras causas menos frecuentes de sangrado cerebral espontáneo en la infancia son lasalteraciones de la coagulación (hemofilia, déficit de antitrombina III, proteínas C y S de la coagulación, hepatopatías, coagulopatías por consumo, leucosis), las metabolopatías (principalmente la homocistinuria), cardiopatías congénitas con shunt intracardiaco, infecciones del sistema nervioso central y los tumores cerebrales.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. El debut es súbito en lamayoría de los casos, y los síntomas más frecuentes son cefalea, vómitos, alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica y convulsiones. Consideramos síntomas de mal pronóstico la presencia de coma (Glasgow igual o menor de 8) y alteraciones pupilares. La TAC constituye el examen complementario primario de elección en estos casos, con una sensibilidad del 94%. Permite el diagnóstico delocalización y extensión del sangrado, así como la valoración del compromiso con las estructuras cerebrales, neurológico y vital. Cuando con la TAC no es posible establecer el diagnóstico etiológico, es necesario realizar otras pruebas de imagen, tales como la angioRMN o la angiografía. El estudio etiológico debe incluir también un estudio hematológico, microbiológico y cardiológico, para descartar otrascausas menos frecuentes de sangrado intracraneal. El estudio hematológico debe incluir: hemograma, VSG, función plaquetaria, ionograma, función hepática y renal, amonio, aminoacidemia, uratos, homocistinemia y pruebas de coagulación, incluyendo determinación de proteínas C y S, antitrombina III, factor de Leyden (resistencia a la activación de la proteína C) y anticuerpos anticardiolipina ylúpico.
El manejo inicial de estos pacientes es sintomático y va dirigido a evitar o tratar las convulsiones y al tratamiento de la hipertensión endocraneal. Cuando existe una sospecha de hipertensión endocraneal el tratamiento estándar de la misma con intubación y ventilación mecánica, elevación de la cabeza 30º y monitorización de la PIC y de la saturación del bulbo de la yugular (SjO2). Comotratamiento anti edema uso de manitol en bolos e.v., hiperventilación para los casos en que se disponga de una SjO2 y ésta muestre un patrón de hiperemia, ya que la hiperventilación puede disminuir la perfusión cerebral hasta valores de isquemia. La monitorización del ECODoppler transcraneal con medición del flujo sanguíneo puede ser útil para valorar la presencia de vasoespasmo, sobre todo en los casosde hemorragia subaracnoidea, y la indicación del nimodipino como tratamiento profiláctico, a dosis de 15-30 μg/kg/h durante 14 días por vía endovenosa o vía oral, o 5 días en el caso de que se realice un drenaje quirúrgico del sangrado. El tratamiento quirúrgico es aconsejable siempre que el hematoma sea accesible. Con la evacuación precoz del hematoma puede evitarse la lesión por hemorragia...