Hemorragia postparto

En obstetricia, la hemorragia postparto es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las primeras 24 horas del puerperio.1 La hemorragia postparto es la causa más importante de hemorragia en el puerperio,2 la principal causa de muerte materna perinatal en países desarrollados y una causa prinicipal de morbilidad anivel mundial.
Clasificación
La hemorragia posparto puede ser dividida en 2 tipos: la hemorragia postparto temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto, y la hemorragia postparto tardía, que ocurre 24 horas a 6 semanas después del parto. La mayoría de los casos de hemorragia posparto, superior al 99%, son tempranas. La mayoría de las mujeres con aparición súbita de hemorragiatodavía están bajo el ciudado de su proveedor de salud después del parto.
Etiología
Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotécnicamente por cuatro Tono—por razón de la atonía uterina—,Traumatismo físico, Tejido placentario retenido y Trombosis o coagulopatías:
Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo.4 La retención detejido placentario puede causar una atonía uterina.
Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante.
Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias.
Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulaciónlo que puede predisponer a sangrados constantes.
Diagnóstico
A menudo se añade el criterio de una disminución del 10% en la hemoglobina en comparación con los valores antes del parto como una medida objetiva de laboratorio. Sin embargo, no es una medida útil en situaciones agudas, ya que puede tomar horas para que las pérdidas de sangre produzcan cambios de laboratorio en las medicionesde glóbulos rojos. Los signos y síntomas de hipovolemia(mareo, taquicardia, síncope, fatiga y oliguria) también son de limitada utilidad, ya que pueden representar los hallazgos normales al final del parto de una mujer joven y sana. Como resultado, cualquier sangrado que tiene el potencial de dar lugar a una inestabilidad hemodinámica, si se deja sin tratamiento, debe ser considerada una hemorragia postpartoy tratada como tal.
Tratamiento
Toda paciente en quien se sospecha o tenga una evidente hemorragia posparto suele ser tratada de la misma manera que cualquier otro paciente con hemorragia. Se evalúa la efectividad circulatoria por medio de los pulsos, frecuencia cardíaca, presión arterial y el examen de la región perineal. A menudo se coloca a la paciente en la posición de Trendelenburg y secolocan al menos dos vias intravenosas de calibre suficiente para pasar soluciones cristaloides y una posible transfusión sanguínea.
El tratamiento luego se dirige a solventar las posibles cuatro «T»s, pues son las causas más frecuentes de hemorragia postparto:

La atonía uterina debe siempre ser tratada de manera empírica en el comienzo del puerperio. El masaje uterino suele ser suficiente paraestimular las contracciones uterinas y ello, por lo general, detiene la hemorragia uterina.4 La mano del examinador se coloca en la porción inferior del útero para extraer cualquier tejido remanente o coágulos que puedan estar preveniendo las contracciones adecuadas. No se acostumbra ejercer presiones excesivas sobre el fondo del útero, ya que esto puede aumentar el riesgo de inversión uterina.Cuando el masaje es aplicado con mucha fuerza sobre un útero ya contraído, puede impedir el desprendimiento de la placenta y puede empeorar el sangrado.
La atonía uterina también se trata con uterotónicos, que son medicamentos que aumentan las contracciones uterinas.4 Se administraoxitocina, un análogo de la hormona endógena del mismo nombre, entre 20-40 unidades en 1 litro de Ringer lactato a...