hemorragia

PROTOCOLO
MANEJO PARA
LAS
HEMORRAGIAS
POSTPARTO

PROTOCOLO

MANEJO PARA LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO.
DRA. GIZELA GUTIÉRREZ DE LA HOZ
GINECÓLOGA OBSTETRA
SERVICIO SALA DE PARTOS
CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO

HEMORRAGIA POSTPARTO
Alrededor de medio millón de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con
el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto deestas muertes son secundarias a hemorragia postparto,
constituyéndose así en la causa más significativa de muertes maternas en todo el mundo. Se estima que
ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada año (una cada 4 minutos). (1 ) La
prevalencia aproximada es de 13%. ( 12 ) En Colombia en el año 2006, la hemorragia postparto fue la
segunda causa de muerte obstétrica después delos transtornos hipertensivos. (7) Además de la muerte
puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen coagulopatía, shock, perdida de la
fertilidad y necrosis hipofisiaria.
1. Definición
Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una pérdida sanguínea mayor de 500 cc
después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc después de una operación cesárea (2). Tambiénse acepta
como definición la caída en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el cálculo certero de estos
volúmenes es difícil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al
sangrado excesivo que hace a la paciente sintomática (v.g. mareo, síncope) o que resulta en signos de
hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensión, oliguria) (3). Los síntomas ysignos ayudan a calcular las
pérdidas hemáticas estimadas (4) (Tabla1).
TABLA 1. Shock hemorrágico y pérdidas hemáticas en el embarazo
Volumen perdido

Tensión arterial media

10-15% (500-1000 ml)

Normal

15-25% (1000 -1500 ml)

Caída ligera

25-35% (1500 – 2000 ml)

70 – 80 mmHg

35-45% (2000-3000 ml)

50-70 mmHg

Síntomas y signos
Palpitaciones,

Grado de shock
mareo,taquicardia
Debilidad,

sudoración,

taquicardia
Agitación, palidez, oliguria
Colapso, dificultad respiratoria,
anuria

Compensado
Leve
Moderado
Severo

La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas postparto y secundaria si
ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el
periodopostparto y un 45% en las primeras 24 horas (3).
2. Etiología y factores de riesgo
La hemorragia postparto primaria es causada por atonía uterina en el 80% de los casos. Otras etiologías
corresponden a retención de placenta, especialmente por acretismo, la inversión uterina, defectos en la
coagulación y traumas en el canal del parto (5).
La hemorragia postparto secundaria puede explicarse porsubinvolución del lecho placentario, retención de
placenta, infecciones y defectos en la coagulación (6).
En la tabla 2 se resumen las causas y factores de riesgo asociados a hemorragia postparto siguiendo la
nemotecnia de las 4 T’s: Tono (pobre contracción uterina después del parto), Tejidos (retención de productos
de la concepción o coagulos) Trauma (en el tracto genital), Trombina (defectos enla coagulación) (7) (8).

TABLA 2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO

ETIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO
Embarazo múltiple
Macrosomía

Sobredistensión uterina

Polihidramnios
Anormalidades

fetales

(vg.

Hidrocefalia severa
Trabajo de parto prolongado o
TONO

precipitado
Fatiga del músculo uterino

Trabajo de parto conducido
Multiparidad
Gestanteañosa
Embarazo previo con HPP

Infección uterina/corioamnionitis

Ruptura

espontánea

membranas prolongada

de

Fiebre
Anormalidades/distorsiones

Miomatosis uterina

uterinas

Placenta previa
Anestésicos, nifedipino, AINEs,

Medicamentos uterorelajantes

sulfato

de

magnesio,

betamiméticos
Retención de placenta/membranas Placenta incompleta en el parto,...