hemorragia

Sección II

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Hemorragia digestiva alta
X. Calvet Calvo y P. Almela Notari

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

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La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal al ángulo
de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave ysigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización en
patología digestiva. Aunque podría esperarse un descenso en su incidencia con relación al
tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la HDA sigue teniendo una incidencia y
mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la población asociado
a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes.Según datos de 2005, la
incidencia de HDA en España fue de 47 casos por 10.000 habitantes y año con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por episodio 2.000-3.000 euros).
La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la úlcera péptica la
patología más frecuente (40-50%). En nuestro medio, más del 95% de las úlceras están
asociadas a la toma de AINE y/o a lapresencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos
frecuentes son las erosiones gástricas o duodenales, el síndrome de Mallory-Weiss, la
esofagitis péptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares
(lesión de Dieulafoy, angiodisplasia, fístula aortoentérica, etc.). Finalmente hay que señalar
que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de lahemorragia, a pesar
de las exploraciones pertinentes. En este Capítulo nos centraremos en la HDA de origen no
varicoso, especialmente la causada por úlcera péptica.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA Y TRATAMIENTO INICIAL
(fig. 9-1)
Se recomienda que el manejo de la HDA se realice a partir de la aplicación de protocolos
específicos y con un manejo “multidisciplinar” (con equipos formados porespecialistas en
urgencias, gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería). Las medidas iniciales de manejo son las
que se desarrollan a continuación.

Confirmación de la hemorragia digestiva alta y colocación
de sonda nasogástrica
En la mayoría de casos, tanto la hemorragia como su origen alto serán evidentes(hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias digestivas graves

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II. Estómago

Paciente con sospecha HDA

¿Hemorragia
confirmada?

No

Diagnóstico alternativo

Sí

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1-2 catéteres periféricos gruesos
Analítica y reserva de sangre
Iniciar IBP en perfusión

¿Hemodinámicamente
estable?

Sí

NoReanimación agresiva

¿Estabilización
después de
reanimación
agresiva?

Ingreso en UCI
Endoscopia inmediata

Sí

Endoscopia
antes de 24 horas

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fig. 9-2

Figura 9-1.   Tratamiento inicial de la hemorragia digestiva alta (HDA). IBP: inhibidores de la bomba de protones; UCI: unidad de cuidados intensivos.

son de origen alto y la manifestación inicial puede ser una rectorragia. Porello, en caso de
duda, puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica que permite confirmar
la hemorragia si se objetivan restos hemáticos. Algunos estudios sugieren, además, que
un aspirado con sangre roja tiene valor pronóstico: puede predecir una mayor probabilidad
de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia
sobre la utilidad de lasonda nasogástrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de
forma sistemática, quedando su colocación a criterio del médico. En todo caso, el sondaje
nasogástrico no ha demostrado ser útil ni para la monitorización de la recidiva ni para la
limpieza del estómago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe retirarse tras
valorar el aspirado gástrico.
El aspirado gástrico...