hemorragia

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Monitorización de los pacientes con HSA. Los pacientes con HSA tienen un riesgo importante de deterioro neurológico. Por ello es fundamental realizar una monitorización estrecha de su situación previa al tratamiento del aneurisma.


• Valoración periódica del GCS y tamaño pupilar.

• Electrocardiograma (ECG).

• Frecuencia cardiaca (FC).

• Saturación deoxígeno.

• Tensión arterial invasiva o no, según el grado de severidad.

• Diuresis horaria (sondaje vesical).

• Presión venosa central (PVC): Catéter vía central.

• Control de la temperatura.

• Glicemias capilares.

• Presión intracraneal (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC) en pacientes con un GCS inferior a 9. La medición puede realizarse mediante un sensor intraparenquimatosoo asociado a un drenaje ventricular externo.

-Asegurar una ventilación y oxigenación adecuada.


• PO2 alrededor de 80-100mmHg o saturación de oxígeno igual o superior a 95%, y pCO2 alrededor de 35-45mmHg.

• Valorar si el paciente precisa intubación según el estado neurológico (GCS inferior o igual a 8) o la función respiratoria.

- Control de la HTA


• Se considera que la presiónarterial media (PAm) óptima para mantener una buena perfusión cerebral es de 90-110mmHg. Es muy importante evitar tanto la hipertensión como la hipotensión arterial.

• Las cifras elevadas de presión arterial (PA) pueden ser reactivas al dolor, hipoxia, isquemia cerebral o hipertensión intracraneal, por lo que sólo se iniciará tratamiento antihipertensivo si las cifras persisten altas tras habercorregido estos factores.

• Será necesario un control estricto de la PA, ya que una caída importante de la PA puede originar una disminución de la perfusión cerebral y empeorar o precipitar la isquemia cerebral.

• Un fármaco a utilizar es el labetalol, que por su efecto β1-bloqueante selectivo causará una reducción del gasto cardíaco, sin provocar vasoconstricción cerebral.

• Se utilizatambién nimodipino (calcioantagonista) que además previene el vasoespasmo cerebral.

• Los diuréticos están contraindicados al causar depleción del volumen intravascular.

-Profilaxis de ulcus por estrés


• Profilaxis del ulcus de estrés con inhibidores de la bomba de protones.

- Profilaxis de la TVP


• Se deben colocar medias de compresión neumática intermitente las primeras 48h(según analítica y estado clínico del paciente). Si el tratamiento aneurismático es quirúrgico se prolongará 48h más. Posteriormente se iniciará profilaxis con heparinas de bajo peso molecular (Enoxiparina, Bemiparina o HiboR 3500 U/24h/sbc).

-Tratamiento analgésico


• La pauta inicial se realizará con Paracetamol 1gr/8h/ ev y/o Dexketoprofeno 50 mg/8h/ev (no prolongando este último más de 3días por el riesgo de insuficiencia renal).

• En casos de cefalea refractaria valorar Tramadol 100mg/8h/ev o Meperidina 1mg/kg/8h/sc, asociando profilaxis antiemética con Metoclopramida 1 amp/8h/ev.

• La Dexametasona en bolus de 8 mg/ev se utilizará en caso de cefalea persistente secundaria a síndrome meníngeo (náuseas y vómitos).

-Tratamiento sedante


• Se puede utilizar como sedanteel cloracepato dipotásico (Tranxilium®) 20mg/12h/ev en pacientes no intubados como ansiolítico, teniendo en cuenta que es muy importante poder hacer una valoración del estado neurológico del paciente sin que haya fármacos que interfieran. Se debe evitar una sedación profunda.

• En Unidades de Críticos, en pacientes despiertos, se puede utilizar remifentanilo (Ultiva®) endovenoso a dosis bajas(0.02-0.05 mcg/kg/min).

• En caso de pacientes con ventilación mecánica se suele utilizar propofol y/o remifentanilo como hipnótico y analgésico respectivamente, de mantenimiento por su corta vida media, ya que permite una rápida valoración neurológica del paciente tras su retirada.

-Control continuo del ECG


• Sirve para detectar precozmente alteraciones del ritmo, infartos, etc, ya...