hemorragias digestivas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DR. LING VARGAS TANK
Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre
al lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz.
Es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de
Urgencia.
El cuadro tiene diversas formas de presentación que varían entre un
sangramiento mínimo, que puede expresarse comoanemización crónica, y una hemorragia “catastrófica” de inicio súbito con hematemesis y
shock. La presentación más habitual incluye hematemesis, melena y/o
hematoquezia.
Atendiendo a diferencias históricas en su tratamiento, la HDA se ha
subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad esa subdivisión
mantiene su validez como expresión de pronóstico por el mayor riesgo
que implica la hemorragiapor várices esófago gástricas (VEG).
Enfrentamiento al paciente con HDA
y descompensación hemodinámica
Estos pacientes suelen presentarse con lipotimia, cefalea, debilidad, palidez, palpitaciones, taquicardia e hipotensión. Es frecuente que
presenten hematemesis y/o melena durante la admisión. El enfrentamiento de estos individuos se inicia por maniobras de resucitación y
estabilización, queincluyen la certeza de que se dispone de vía aérea
permeable, ocasionalmente puede ser necesario intubar y ventilar mecánicamente. Es indispensable reponer volumen a través de vías venosas
gruesas, idealmente periféricas. El hematocrito debe mantenerse sobre
20% en los jóvenes y sobre 30% en los mayores. La endoscopía se
debería realizar en pacientes ya estabilizados, con el objeto dedeterminar el origen de la hemorragia y de conseguir su detención.
Causas específicas de HDA
Las causas más frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas
pépticas: úlcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis,
gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG,
que fluctúa entre el 5 y el 8% en series internacionales y que alcanza el
18% en nuestra experiencia. Entercer lugar se ubica el síndrome de

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LING VARGAS T.

Mallory Weiss (6%). Son menos frecuentes las HDA por tumores y por
lesión de Dieulafoy. En un 8 a 10% no se aclara diagnóstico.
Hemorragias digestivas altas no varicosas
Enfermedad ulcerosa péptica
El sangramiento en la UGD se produce por erosión en los márgenes
del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a laúlcera. La
hemorragia tiende a ser más importante, cuando se compromete un vaso
igual o mayor de 2 mm de diámetro y/o cuando la úlcera es subcardial o
de cara posterior de duodeno.
El pronóstico en estos pacientes se establece utilizando elementos
clínicos y endoscópicos. Es más ominoso en pacientes añosos con enfermedades concomitantes y/o compromiso evidente en su hemodinamia.
La descripcióndel fondo de la úlcera (Tabla 1), permite diferenciar un
sangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso amputado, un coágulo fijo, o fibrina con o sin impregnación de material
hemático. Aquellos individuos en los que la endoscopía muestra
sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los
casos con una mortalidad del 11%. En los que se observa un vaso amputado oun coágulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva hemorrágica y 7 a
11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resangramientos fluctúan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%.
El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontánea y no
requieren tratamiento endoscópico. Sólo debería tratarse endoscóTabla 1. Clasificación endoscópica de úlceras pépticas sangrantes(Forrest modificada por Rosel)
Sangrado
Activo

I A. Jet arterial visible
B. Rezumante, difuso

Reciente

II A. Vaso visible
B. Coágulo pulsátil
C. Fondo oscuro hemático

Ausente

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Características endoscópicas

III Sin estigmas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

picamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morir
por su HDA. Las técnicas más utilizadas en...