Hemotorax y Neumotorax

Neumotórax
Acumulación de aire en el espacio pleural, es una complicación frecuente de los traumatismos torácicos. Se estima que aparece entre el 15-50% de los pacientes y está presente de forma constante en aquellos con lesiones penetrantes transpleurales.
Anatomía y fisiopatología
El neumotórax puede clasificarse en tres tipos, dependiendo de si el aire tiene un acceso directo a la cavidadpleural: simple, comunicante y a tensión.
Se considera neumotórax simple aquel en el que no existe comunicación con la atmósfera o cualquier desviación del mediastino o hemidiafragma debida a la acumulación de air. Puede graduarse según el grado de colapso visualizado en la radiografía de tórax. Un neumotórax pequeño ocupa el 15% o menos de la cavidad pleural, uno moderado entre el 15 y el 60% yuno grave más del 60%.
El neumotórax traumático está causado con más frecuencia por una costilla fracturada que se desplaza hacia adentro, lacerando la pleura. También puede producirse sin fractura cuando el impacto se produce en inspiración completa con la glotis cerrada, lo que ocasiona un aumento muy intenso de la presión intraalveolar con la rotura consiguiente de los alveolos que provoca unneumotórax. Una lesión penetrante como un disparo de bala o una herida punzante puede producir también un neumotórax simple si no existe una comunicación libre con la atmósfera.
El neumotórax comunicante es el que se asocia con un defecto en la pared torácica y suele producirse en heridas de guerra. En el ámbito civil esta lesión puede ser secundaria a heridas por armas de fuego. En ocasionespuede oírse el aire entrando y saliendo por el defecto, de ahí la denominación (herida torácica aspirativa). La pérdida de integridad de la pared torácica hace que el pulmón afectado se colapse de forma paradójica durante la inspiración y se expanda durante la espiración, forzando el aire dentro y fuera de la herida. Esto ocasiona un espacio muerto funcional muy voluminoso en el pulmón sano y, juntocon la pérdida de ventilación en el pulmón afectado, provoca un desequilibrio ventilatorio grave.
La acumulación progresiva de aire a presión en el interior de la cavidad pleural, con desplazamiento del mediastino hacia el hemitórax opuesto y compresión del pulmón contralateral y los grandes vasos, se denomina neumotórax a tensión. Se produce cuando la lesión actúa como una válvulaunidireccional, evita la comunicación libre con la atmósfera y conduce a un aumento progresivo de la presión intrapleural. El aire entra durante la inspiración pero no puede salir durante la espiración, por lo que comprime la vena cava y distorsiona la unión cavo auricular, por lo que disminuye el llenado diastólico del corazón con el consiguiente descenso del gasto cardíaco. Estos cambios conducen a undesarrollo rápido de hipoxia, acidosis y shock.

Características clínicas
La respiración encontrada y el dolor torácico son los síntomas más frecuentes de presentación del neumotórax. El aspecto del paciente es muy variable, desde la sensación de gravedad aguda con cianosis y taquipnea hasta un aspecto saludable. Los signos y síntomas no se correlacionan siempre en el grado del neumotórax. Laexploración física puede revelar una disminución o ausencia de los sonidos respiratorios e hiperresonancia sobre el daño afectado así como enfisema subcutáneo, pero los neumotórax más pequeños pueden ser indetectables a la exploración clínica.
Los pacientes con neumotórax a tensión presentan sensación de enfermedad en pocos minutos y desarrollan una dificultad cardiovascular y respiratoria grave. Estándisneicos, agitados, inquietos, cianóticos, taquicárdicos e hipotensos y con alteración del estado mental. Los signos cardinales de un neumotórax a tensión son taquicardia, distensión venosa yugular y ausencia de ruidos respiratorios en el lado del neumotórax. La hipotensión aparece después de la hipoxia y puede ser un signo preterminal.
Tratamiento
En el contexto de un traumatismo penetrante...