hemotorax





HEMOTORAX


Hemotórax es la presencia de sangre en el espacio pleural. El término hemotórax está reservado para los casos en los cuales el hematocrito del líquido pleural es al menos un 50% del hematocrito de la sangre periférica (1). Cuando en una toracocentesis diagnóstica se obtiene líquido hemático, el hematocrito invariablemente debe ser medido. Frecuentemente, cuandoel líquido obtenido de una punción pleural impresiona como sangre pura, el hematocrito del líquido suele ser menor al 5%.


HEMOTORAX TRAUMATICO

La sangre puede ingresar al espacio pleural por injuria de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastinales. Cuando la sangre ingresa al espacio pleural, tiende a coagularse rápidamente,presumiblemente como resultado de la agitación física producida por el movimiento del corazón y los pulmones. Loculación o tabicamientos ocurren tempranamente en el curso del hemotórax.

Diagnóstico. El diagnóstico de hemotórax traumático debe ser sospechado en cualquier paciente con trauma penetrante o no penetrante de tórax. Así mismo debe enfatizarse que el hemotórax puede no ser evidente en laradiografía de tórax inicial. En una serie de 130 pacientes con hemotórax secundario a trauma no penetrante, el hemotórax no fue apreciado en la radiografía inicial en un 24% de los pacientes (2). A pesar que el hemotórax no fue observado en algunos pacientes debido a que la primer radiografía fue obtenida con el paciente en posición supina, otros pacientes no tenían evidencia de hemotórax enradiografías obtenidas en posición de pie (2). Es recomendado que todos los pacientes con traumatismos de tórax importantes, tengan una radiografía de tórax inicial, de ser posible, en posición de pie o sentado en la cama, con un seguimiento radiográfico durante las 24 horas después de sufrido el accidente. De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados: 1°- el niveldel hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior; 2°- el nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior y 3°- el nivel está por encima del segundo arco costal anterior. Esta clasificación es utilizada como guía por algunos cirujanos para decidir la conducta terapéutica: drenaje con tubo pleural en hemotórax de primer grado, toracotomía en aquellos de tercergrado y en aquellos de segundo grado se puede comenzar con tubo de avenamiento y eventualmente toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente. Más del 50% de los pacientes con hemotórax traumático tienen concomitantemente neumotórax independientemente de que el traumatismo sea cerrado o penetrante (2,3). El diagnóstico es establecido por la demostración de un hematocrito en ellíquido pleural mayor del 50% del hematocrito de sangre periférica.

Tratamiento. Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados inmediatamente con tubo de avenamiento pleural, por las siguientes razones: 1) permite una casi completa evacuación de la sangre del espacio pleural; 2) si continua sangrando, permite cuantificar las pérdidas; 3) permite disminuir la incidencia posterior de empiema(4); 4) la sangre drenada del espacio pleural puede ser autotransfundida (5) y 5) la rápida evacuación de la sangre del espacio pleural permite disminuir la incidencia subsecuente de fibrotórax (6).
Se recomienda la colocación del tubo pleural en una posición relativamente alta (cuarto o quinto espacio intercostal) en la línea medio axilar, debido a que el diafragma puede estar elevado comoconsecuencia del trauma (4). Los tubos torácicos deben ser de gran calibre (diámetro interno de 8-9 mm), teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta coágulos. Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado, debido a que son fuentes potenciales de infección.
Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía. La toracotomía inmediata está indicada...