hepatitis

HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA:
Paciente en estado de no gravedad, de 65 años aparentemente, con facie no característica pero si presenta ictericia a predominio de escleras.

II. ANAMNESIS: Directa


1. FILIACIÓN:

Nombre: Dora Cuba Romero
Edad: 61años
Fecha de nacimiento: 6 de Enero de 1951
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: Departamento de Lima-Provincia de Lima-Distrito La Victoria
Lugar de procedencia: Departamento de Lima- Provincia de Lima- Distrito La Victoria
Domicilio actual: Los Diamantes 387 dpto. 306. Balconcillo-La Victoria
Grado de instrucción: Secundaria Incompleta (2° de secundaria)
Estado Civil: Casada
Ocupación: Vendedora de almuerzo
Religión: Católica
Idioma: Español
Fecha de ingreso: 10/05/2012 9:00 pm
Modo de ingreso:Servicio de Emergencia
Fecha de Hospitalización: 11/05/2012 madrugada
Persona responsable: J.C.C. (Hijo)
Sala: San Andrés
Cama: 24
Fecha de elaboración de Historia Clínica: 22/05/12

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 2 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas y signos principales:
Dolor en epigastrio
Náuseas
Vómitos
Ictericia
ColuriaSudoración


Relato Cronológico

Paciente refiere que inició enfermedad hace 2 días. En el día uno, amanece con dolor abdominal tipo opresivo, localizado en el epigastrio, sin irradiación, de una intensidad 4/10, el dolor era continuo y tuvo un inicio insidioso, mejora al sentarse. Luego de unas horas el dolor se hace más intenso 6/10, la ubicación se mantiene en epigastrio, pero ahora eldolor es tipo cólico, continuo , no mejora con cambio de posición, el factor desencadenante nos relata es la ingesta de choclo con queso la noche anterior. La paciente toma anís y espasmo canulase para calmar el dolor, pero a los pocos minutos tiene náusea y vomita 3 veces, no refiere características del vómito a esto se le suma sudoración profusa. A la persistencia del dolor y las nausea lapaciente es llevada por un familiar de emergencia al hospital Nacional Dos de Mayo, donde le colocan suero, y algo para el dolor no recuerda nombre, el dolor disminuye y se retira con tratamiento ambulatorio de Buscapina y Panadol a su casa.
Al día siguiente nuevamente presenta dolor, en el epigastrio, sin irradiación, pero esta vez con mayor intensidad 7/10, no mejora ni con la medicación buscapina,esto se acompaña de fiebre (39°C), escalofrió, por lo que toma el Panadol que le recetaron. A esto se suman las nausea, vómitos y uno de sus hijos nota que sus escleras estaban un poco amarillas. Nuevamente es traída a la emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo por su familiar.

Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservado}
Orina: Color: ligeramente cargada (coluria).Frecuencia: 2 a 3. Cantidad: 1200 cc/día
Deposición: Color: marrón. Consistencia: formadas. Frecuencia: 1 cámara al día.
Sueño: Aumentado
Variación de peso: Normal(sin variación)


3. ANTECEDENTES:
3.1 PERSONALES
3.1.1 ANTECEDENTES GENERALES:
Residencias anteriores:
0 - 25 años  La Victoria
26 - 28  Barranco
29 - 45  Miraflores
46 - actualidad  La Victoria
Viaje reciente: NiegaOcupaciones anteriores:
Asistente en consultorio médico (9 años)
Manejo de restaurante (4 años)
Vivienda: De material noble
Servicios básicos: Luz, Agua y Desagüe
Número de habitaciones: 5
Número de habitantes: 7
Índice de hacinamiento: 1.4
Crianza de animales: un perro que duerme en el patio, (afuera de la casa)
Alimentación: 3 veces al día (desayuno, almuerzo cena)
Infusiones: Anís,manzanilla 2 a 3 veces por semana
Leche: 1 vez por semana.
Verduras: 2 a 3 veces por semana
Frutas: 2 a 3 veces por semana
Carnes roja: 1a 2 veces por semana
Pollo: 3 a 4 veces por semana
Pescado: 1 a 2 veces por semana
Cereales: a predominio de arroz diario, trigo 2 veces por semana
Grasas: A predominio de frituras, los fines de semana.

HÁBITOS NOCIVOS:
Alcohol: Consumo de cerveza...