Heridas abdominales

Capítulo 11. 4. Traumatismo abdominal
5. PAUTAS DE ACTUACION

Los traumatismos abdominales pueden clasificarse en abiertos o cerrados, en base a que se respete o no la integridad del peritoneo y la cavidad peritoneal se ponga en contacto o no con el medio externo.
5. 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
Un traumatismo abdominal abierto está definido por la solución de continuidad del peritoneoexistiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.8,
Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son debidos a heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego y mas raramente a lesiones accidentales por noxas punzo-cortantes.
Desde el punto de vista anatómico, la región abdominal se extiende desde la línea mamaria hasta el pliegue glúteo en el plano anterior ydesde el vértice de las escápulas a glúteos en el plano posterior. Esta consideración es importante, pues las heridas de tórax bajo deben considerarse que interesan estructuras abdominales en tanto no se demuestre lo contrario.
La localización de la herida no prejuzga con certeza el tipo de lesiones, aunque ayudan a sospecharlas. Así, las heridas de abdomen superior y de tórax bajo pueden producirademás de lesiones abdominales, lesiones diafragmáticas, pleuroplumonares, mediastínicas y miopericárdicas. Las heridas de flanco o espalda tienen más posibilidades de interesar órganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas en hipogastrio de provocar lesiones colorrectales, vesicales y de genitales internos en la mujer.
Toda herida debe explorarse con anestesia local einstrumentalmentecon el objetivo de delimitar la integridad o no del peritoneo. La exploración digital no ofrece garantías y puede ocasionar errores en la interpretación de los hallazgos. Si se demuestra que el peritoneo no está afectado, con la limpieza y sutura de la herida y profilaxis antitetánica si procede, el paciente puede ser dado de alta.
5.1.1. Herida por arma de fuego
Toda herida por arma defuego debe ser explorada mediante laparotomía.
5.1.2. Herida por arma blanca
Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan protocolos de actuación destinados a evitar en lo posible laparatomías innecesarias. Diversos estudios indican que la laparatomía en pacientes sin seleccionar son "blancas" hasta en un 60% y determinan un 15-20% de morbilidad. Ello es debido a que un tercio de lasheridas no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin producir una lesión tratable desde el punto de vista quirúrgico. ,
Ante una herida abdominal por arma blanca con afectación del peritoneo, los criterios de laparatomía inmediata, sin necesidad de otros estudios diagnósticos, lo constituyen la presencia de uno o más de los hallazgos enumerados en la tabla 5.
En los pacienteshemodinámicamente estables en los que no hay ninguno de los criterios de laparotomía inmediata, se puede adoptar una postura expectante 44, , con:
1.- Observación hospitalaria, al menos durante 48 horas.
2.- Realización de hemogramas seriados.
3.- Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4 horas las siguientes.
4.- Valoración clínica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6horas las siguientes.
5.- No es necesario la realización de lavado peritoneal ni de otras medidas diagnósticas complementarias, excepto que se trate de heridas por arma blanca en la región del tórax bajo, como se describe posteriormente.
En este grupo de pacientes durante su observación pueden aparecer signos clínicos que indiquen la necesidad de realizar una laparatomía. No se ha demostrado que lalaparatomía demorada con respecto al momento de la lesión en este grupo, conlleve un aumento de la morbi-mortalidad.44, 46
En principio no está indicado el uso de profilaxis antibiótica en las heridas por arma blanca, salvo que exista perforación de víscera hueca.
El tratamiento expectante de algunos traumatismos abdominales abiertos, no debe hacernos olvidar que cuando la exploración física y...