Heridas

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Cuidado local
El examen clínico debe valorar la profundidad y configuración de la herida, la extensión del tejido no viable y la presencia de cuerpos extraños u otros contaminantes. Es probable que durante la exploración de la herida se requiera irrigación y desbridamiento de los bordes, lo cual se facilita con el uso de anestesia local.
Después de completar elinterrogatorio, la exploración física y la administración de pro-
filaxis tetánica, debe anestesiarse la herida en forma meticulosa. La lidocaína (0.5 a 1%) o
la bupivacaína (0.25 a 0.5%) combinada con adrenalina en dilución 1:100 000 a 1:200 000
suministra anestesia y hemostasis satisfactorias.
La solución salina normal (sin aditivos) es la mejor alternativa para la irrigación que
permitevisualizar todas las áreas de la herida y retirar material extraño. La irrigación con
alta presión es más efectiva para el desbridamiento completo del material extraño y el teji-
do no viable. Ya se demostró que el yodo, yodopovidona, peróxido de hidrógeno y prepa-
raciones antibacterianas de base orgánica afectan la cicatrización de la herida por la lesión
de los neutrófilos hísticos ymacrófagos, por lo que no deben usarse directamente sobre el
lecho de la herida. Cualquier hematoma en las heridas debe evacuarse con cuidado y las
fuentes hemorrágicas restantes se controlan con ligadura o cauterio. Si la lesión produjo
un colgajo con viabilidad marginal de piel o tejido, debe cortarse o revascularizarse antes
de la reparación y cierre de la herida.
Una vez que se asegurala hemostasis, se desbridan de forma adecuada los tejidos invia-
bles y se retira cualquier cuerpo extraño restante, hay que desbridar los bordes irregulares,
macerados o biselados de la herida para contar con un borde fresco para la reaproxima-
ción. Debe tenerse mucho cuidado para alinear los bordes de la herida de modo apropiado,
lo cual adquiere importancia particular en heridas quecruzan el borde bermellón, la ceja
o la línea de implantación del pelo.
En general, debe elegirse la sutura más pequeña necesaria para mantener aproximadas
las diversas capas de la herida a fin de minimizar la inflamación relacionada con la sutura.
Las suturas de monofilamento no absorbibles o de absorción lenta son las más adecuadas
para aproximar capas de fascia profunda, sobre todo en lapared abdominal. Los tejidos
subcutáneos deben cerrarse con suturas trenzadas absorbibles, con cuidado de evitar la
colocación de suturas en la grasa.
En áreas con pérdida significativa de tejido algunas veces es necesaria la rotación de
colgajos musculocutáneos para obtener una masa hística suficiente que permita cerrar. 180 PARTE I CONSIDERACIONES BÁSICAS

Estos colgajos pueden basarseen el suministro sanguíneo intrínseco o moverse de sitios
distantes como colgajos libres con anastomosis en el lecho vascular local. En áreas con
pérdida considerable de tejido, tal vez se requiera un injerto cutáneo de espesor parcial,
el cual acelera la formación de una barrera epitelial intacta para la pérdida de líquido y
la infección. Es indispensable asegurar la hemostasis del lechohístico subyacente antes
de colocar el injerto de espesor parcial, ya que la presencia de un hematoma debajo del
injerto impide su adhesión. En heridas agudas contaminadas con pérdida de tejido, es
prudente el uso de xenoinjertos porcinos o aloinjertos cadavéricos hasta superar el riesgo
de infección.
Después de cerrar los tejidos profundos y reponer las deficiencias hísticas notorias, sereaproximan los bordes cutáneos para obtener un resultado cosmético y promover la rápi-
da cicatrización de la herida. Los bordes pueden reaproximarse con grapas quirúrgicas o
suturas de monofilamento no absorbible. Hay que tener cuidado de retirarlas de la herida
antes de la epitelización de los trayectos de las suturas o grapas que penetran la dermis.
La falta de retiro de las...