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FORMATO INFORME INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES DE TRABAJO
EMPRESA: __________________________

1. FECHAS
| ACCIDENTE |ELABORACIÓN INFORME |
|AÑO |MES |DIA |HORA |AÑO |MES |DIA || | | | | | | |

2. DATOS SOBRE EL TRABAJADOR

|NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS |EDAD |CARGO |OFICIO U OCUPACIÓN |
|| | | |

|TIEMPO DE SERVICIO |TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFICIO |SECCION O DEPARTAMENTO |
| | | |
|TIPO DE VINCULACION|
|CONTRATO INDEFINIDO |CONTRATO A TERMINO FIJO |EMPRESA TEMPORAL |CONTRATO DE OBRA |
| | | ||

3. DATOS SOBRE EL ACCIDENTE
|Lugar exacto donde ocurrió: | |
|Tarea que realizaba: | |
|Operación específica que realizaba:| |
|¿Lo que estaba haciendo es propio de su oficio?| |
|Relato detallado de lo ocurrido : ||
| | |
|Datos complementarios u otras observaciones | |
|relacionadas con lo sucedido: ||
|datos de los testigos: |Nombres y cargos |
| |____________________________________ |
||____________________________________ |

|¿El trabajador informó oportunamente lo |SI __ |
|ocurrido? | |
||¿A quién? ____________________________________ |
| |Cargo: ____________________________________ |
| |¿Cuándo? ____________________________________...