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AU-04
GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL

No. DE FOLIO

Secretaría de Desarrollo Urbano y Vivienda
Delegación

SOLICITUD DE LICENCIA DE CONSTRUCCIÓN ESPECIAL
México D.F., a ______________ de ________________________________ de 20 ________
Los que suscribimos
PROPIETARIO O POSEEDOR
_____________________________________________________________________________________________________Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
con domicilio en la Calle ________________________________________________________ No. ___________________
Colonia ___________________________________ Delegación ____________________________C.P.________________
Teléfono ___________________________señalando como domicilio para oír y recibir notificaciones el ubicado en_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________,

REPRESENTANTE LEGAL
____________________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
con domicilio en la Calle________________________________________________________ No. _________________
Colonia _________________________________ Delegación ____________________________C.P.________________
Teléfono ___________________________señalando como domicilio para oír y recibir notificaciones el ubicado
en ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

DIRECTOR RESPONSABLE DE OBRA NÚMERO DE REGISTRO
_______________________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

con domicilio en la Calle _____________________________________________________ No. ___________
Colonia_____________________________Delegación ______________________C.P.________________
Teléfono ________________________
CORRESPONSABLES
(Nombre)

NO. REGISTRO

____________________________________________________________________

______________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

______________________________

Llenar a máquina o con letra de molde, con tinta
negra o azul.
Presentar en original y copia.

USO OFICIAL

Este formato es gratuito

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AU-04
No. DE FOLIO

Bajo protesta de decir verdad, manifestamos que los datos, documentos y declaraciones proporcionados o anexos a este formato son ciertos y que
tenemos conocimiento que se encuentransujetos al control y verificación de la autoridad. Si se prueba que resultan falsos, se nos aplicarán las
sanciones administrativas y las penas que establece el Nuevo Código Penal para el Distrito Federal, por conducirnos con falsedad ante la
autoridad administrativa. Igualmente, manifestamos que la obra será realizada conforme a las disposiciones aplicables.
Suscribimos la presentemanifestación con base en el principio de buena fe a que se encuentra sujeta la actuación administrativa de la autoridad y
la de los interesados.

FIRMA PROPIETARIO O POSEEDOR

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

CORRESPONSABLE EN SEGURIDAD ESTRUCTURAL

CORRESPONSABLE EN DISEÑO URBANO
Y ARQUITECTONICO

FIRMA DIRECTOR RESPONSABLE DE OBRA

CORRESPONSABLE EN INSTALACIONES

UBICACIÓN DE LA OBRA
Calle____________________________________________________________________ No. __________________
Colonia______________________________________________ Delegación ________________________________
__

C.P. ___________________ ___________ Cuenta catastral (en su caso)____________________________________
MODALIDADES DE LICENCIA DE CONSTRUCCIÓN ESPECIAL
Edificaciones en suelo de conservación....