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Encuesta de automedicación

I. Antecedentes generales

Complete la información personal que se solicita tanto de usted como de su grupo familiar. Marque con una X el nivel de escolaridadalcanzado por sus padres y el nivel de ingreso aproximado de su grupo familiar.

Rut

Ciudad de procedencia

Edad

N° integrantes grupo familiar

Sexo
F
M
Sistema de salud
Público (Fonasa)Privado (Isapre)

Institucional (Codelco, Dipreca)

Nivel de escolaridad padres
Nivel de ingreso del grupo familiar

Sin estudios

≤ 160.000

Básica Incompleta

161.200 – 200.00

BásicaCompleta

201.000–400.000

Media Incompleta

401.000-600.000

Media Completa

601.000-1.200.000

Técnico incompleto

1.201.000- 3.500.000

Técnico completo

≥ 3.501.000Universitario Incompleto



Universitario Completo



II. Antecedentes de automedicación

Responda de manera afirmativa o negativa la pregunta que se le plantea. Cuando se le solicite,describa su respuesta.

N°
Pregunta
Si
No
1.-
¿Ha tomado alguna vez medicamentos sin prescripción médica?


2.-
Luego de consumir un medicamento sin receta ¿obtuvo el efecto deseado?3.-
¿Cree que las publicidades de los medicamentos lo ayudan a decidir que medicamento tomar?


4.-
¿Suele aconsejarles a amigos o familiares el uso de un medicamento que le ha sido efectivo?5.-
Cuando va a la farmacia a adquirir un medicamento ¿recibe información de parte del farmacéutico?


6.-
¿Cree que es importante que el farmacéutico le brinde información sobre elmedicamento que toma?


7.-
¿Suele leer el prospecto de los medicamentos para tener en cuenta su dosificación, interacciones medicamentosas y efectos adversos?


8.-
¿Toma bebidas energizantes?


9.-¿Tiene preferencias por algún laboratorio en particular? Si su respuesta es Sí indique cuáles


Laboratorios:

Seleccione la alternativa que más represente su actuar. Cuando se le solicite,...