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CUESTIONARIO PARA EL REGISTRO DE CONDUCTAS EN EL HOGAR
 
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Alumno/a:
F.N.:
Edad:
Curso: Profesor/a Tutor/a:
Fecha de recogida de datos Datosaportados por:
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Profesión:
Edad:
Madre:
Profesión:
Edad:
Miembros de la Familia:
Dirección: Tlf.:____________________________________________________________
 
HISTORIA DE DESARROLLO Y CLINICA
• Dificultades resaltables en el embarazo, parto y primeros meses de evolución.
• Dificultades en la alimentación, el sueño o elcontrol de esfínteres.
• Dificultades en el logro de los promeros pasos.
• Dificultades en la adquisición de las primeras palabras y su desarrollo posterior.
• Enfermedades destacablesen la infancia y periodos de hospitalización.
REGISTRO DE CONDUCTAS EN EL HOGAR
|  |SI |NO |AVECES |
|Pierde tiempo a la hora de vestirse |  |  |  |
|Pierde tiempo en la comida o plantea algúnproblema |  |  |  |
|Tiene problemas para irse a la cama a su hora |  | |  |
|Se revela cuando se le manda hacer algo |  |  |  |
|Se enfada cuando no consigue lo quequiere |  |  |  |
|Llora, chilla, da voces | |  |  |
|Rompe juguetes u otros objetos cuando se enoja |  |  |  |
|Comete algunos hurtos...