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Páginas: 4 (787 palabras)
Publicado: 9 de septiembre de 2013
Pagina: 1/2
FICHA MEDICA
La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la
información consignada sea lo más completa, precisay veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de
calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad y tienencarácter de
declaración jurada.
DATOS DEL PASAJERO
Establecimiento:
J.J. URQUIZA * 5/UNICA/M
Apellido y Nombre:
MOLINS, JORGE LEOPOLDO TOMAS
Tipo y Nro de Documento:
Domicilio:
Sexo:DNI - 39414696
M
Fecha de Nacimiento: 08/02/1996
CORDOBA 2868
(1621) - BENAVIDEZ / BUENOS AIRES
Teléfono:
E-mail:
03327 - 486213
Celular:
011 - 1544074231tomy_kiss12@hotmail.com
PADRE, MADRE O TUTOR
Apellido y Nombre:
Teléfono:
E-mail:
MOLINS, JORGE ( PADRE)
03327 - 486213
Celular:
011 - 15555555
jorge-molins@live.com.ar
EN CASO DE URGENCIACONTACTARSE CON:
Apellido y Nombre:
Teléfono:
E-mail:
E-mail:
Celular:
0348 - 1510015
-
Apellido y Nombre:
Teléfono:
CARLETTI, MARCELA ( MADRE)
03327 - 486213
MOLINS, JORGE (PADRE)
03327 - 486213
Celular:
011 - 56905041
jorge-molins@live.com.ar
COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA
Obra Social o Prepaga:
IOMA
N° de Afiliado o Socio:
2184447200/02Nombre del Médico de cabecera:
Teléfono de contacto:
0221 - 4295900
HISTORIAL CLINICO
Grupo y factor sanguíneo:
0 POSITIVO
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?
SI [] NO [ X ]
¿Por qué enfermedad?
¿Esta tomando algún medicamento?
SI [
] NO [ X ]
¿Cuál?
¿Cuál es la dosis y la frecuencia diaria?
¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos12 meses?
SI [ X ] NO [
]
¿Por qué motivo? (Diagnóstico)
SI [ X ] NO [
]
¿De qué tipo?
] NO [ X ]
¿A qué cosas?
UÑA ENCARNADA
¿Fue sometido a alguna cirugía?
ANESTESIA...
FICHA MEDICA
La presente Ficha Médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual le rogamos que la
información consignada sea lo más completa, precisay veraz posible, para que nuestros profesionales puedan brindar un servicio de
calidad y excelencia. Los datos incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad y tienencarácter de
declaración jurada.
DATOS DEL PASAJERO
Establecimiento:
J.J. URQUIZA * 5/UNICA/M
Apellido y Nombre:
MOLINS, JORGE LEOPOLDO TOMAS
Tipo y Nro de Documento:
Domicilio:
Sexo:DNI - 39414696
M
Fecha de Nacimiento: 08/02/1996
CORDOBA 2868
(1621) - BENAVIDEZ / BUENOS AIRES
Teléfono:
E-mail:
03327 - 486213
Celular:
011 - 1544074231tomy_kiss12@hotmail.com
PADRE, MADRE O TUTOR
Apellido y Nombre:
Teléfono:
E-mail:
MOLINS, JORGE ( PADRE)
03327 - 486213
Celular:
011 - 15555555
jorge-molins@live.com.ar
EN CASO DE URGENCIACONTACTARSE CON:
Apellido y Nombre:
Teléfono:
E-mail:
E-mail:
Celular:
0348 - 1510015
-
Apellido y Nombre:
Teléfono:
CARLETTI, MARCELA ( MADRE)
03327 - 486213
MOLINS, JORGE (PADRE)
03327 - 486213
Celular:
011 - 56905041
jorge-molins@live.com.ar
COBERTURA MEDICA Y/O MEDICO DE CABECERA
Obra Social o Prepaga:
IOMA
N° de Afiliado o Socio:
2184447200/02Nombre del Médico de cabecera:
Teléfono de contacto:
0221 - 4295900
HISTORIAL CLINICO
Grupo y factor sanguíneo:
0 POSITIVO
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?
SI [] NO [ X ]
¿Por qué enfermedad?
¿Esta tomando algún medicamento?
SI [
] NO [ X ]
¿Cuál?
¿Cuál es la dosis y la frecuencia diaria?
¿Tuvo algún accidente o internación en los últimos12 meses?
SI [ X ] NO [
]
¿Por qué motivo? (Diagnóstico)
SI [ X ] NO [
]
¿De qué tipo?
] NO [ X ]
¿A qué cosas?
UÑA ENCARNADA
¿Fue sometido a alguna cirugía?
ANESTESIA...
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