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“El Expediente Clínico”

En nuestro país, el ser humano adquiere derechos desde su nacimiento, siendo la salud uno de estos; por lo que se estipula dentro de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en su capítulo primero de las Garantías Individuales en el Articulo 4to que “…Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades parael acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de ésta Constitución”; surgiendo de este la Ley General de Salud (LGS) y en consecuencia se crea el Reglamento de la LGS en materia de prestación de servicios de Atención Médica y la Norma OficialMexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico, la cual tiene como objetivo el establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico; siendo esta es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y losestablecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. Por lo que cualquier profesional de la salud que este en activo o haya atendido pacientes en los últimos 5 años, en el territorio Nacional tendrá que apegarse a esta Ley, Reglamentos y Normas de no hacerlo podrá incurrir en un delito que pudiera tener consecuencias graves.(A,B,C,D)

El expediente clínico es la herramienta fundamental para la práctica del médico en los ámbitos clínico, educativo, de investigación o administrativo. Incluye el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole y se integra por diferentes secciones donde el personal de salud registra, anota y certifica las acciones correspondientes a suintervención.(D,F)

Aun cuando el expediente clínico varía en forma y detalle según se atienda al paciente en una situación ambulatoria, en la sala de urgencias o en hospitalización, su construcción se orienta a sistematizar, analizar e interpretar la información derivada de los problemas de salud del paciente y conduce a establecer juicios clínicos mediante hipótesis diagnósticas y dirimir entre diagnósticosdiferenciales, de modo que su elaboración se sustenta en el fundamento y validez científica de la metodología clínica y en el pensamiento crítico. Además permite fundamentar estrategias de intervención médico- quirúrgicas, planes de tratamiento, la respuesta y evolución del paciente facilitando con ello, la comunicación y coordinación de las acciones realizadas en beneficio del paciente. (F)

Enla actualidad existe un incremento considerable en el número de quejas y demandas interpuestas en contra de los profesionales de la salud, anualmente se tiene un registro promedio de 17,000 a nivel nacional; por lo que es de vital importancia el que tomemos conciencia acerca del valor que tiene el “Expediente Clínico”, debido a que por su naturaleza y contenido nos permite apreciar de maneraclara y concisa el actuar del médico; siendo que este es una forma de comunicación con el resto del equipo médico, que ha estado, está y estará a cargo de la atención del paciente; siendo este en la mayoría de los casos la única vía de comunicación con el resto del personal de salud que se encuentra en los diferentes turnos y de las diferentes especialidades que suelen atender a un mismo paciente, detal manera que el Expediente Clínico se convierte en un documento legal y en un documento probatorio en el caso de una denuncia, demanda o queja por Responsabilidad Médica.(E,G)

Al presentarse una denuncia o demanda contra el personal de salud, principalmente contra el médico, por presunta responsabilidad profesional, el ministro de justicia durante el procedimiento judicial solicita la...